PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Pe
Perumnas Antang Blok B/32.
 Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Pe
Perumnas Antang Blok B/32.
Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min
1,75 (S) dan 1,25 ( D).
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada
 9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24
 jam
Masalah : tidak ada
10 . Frekwensi BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak ada
11 . Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-
kadang ( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

12 . Kehamilan sekarang direncanakan
13 . Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia
kehamilan 42 minggu
14 . HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 –
2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram
15 . Belum punya anak sebelumnya
16 . Tidak Mengikuti kelas prenatal
17.  Jumlah kunjungan pada
pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di
puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
18 . Belum pernah hamil sebelumnya
19 . Tidak ada masalah kehamilan sekarang
20 . Belum ada rencana KB
21 . Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik
pernafasan , relaksasi
relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
22 . Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah
suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

23 . Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran
pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30
24. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
25 . Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas
kuat.
26 . Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
 TD = 110/80 mmHg,
mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus,
menggunakan kaca mata
Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda kelainan
 Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada
tanda-tanda kelainan
Mulu
Mulutt : mukosa
kosa bibir
ibir ker
kering,
ing, tid
tidak sian
siano
osis
sis, car
caries
ies tidak
idak ada.
da.
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
 Jantung : BJ I/II murni.
murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler,
Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena
abdomen tidak tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari
jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
27 . Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam
09.00 oleh dr.
dr. Mursyid
Mursyid Achmad
Hasil:
Hasil: portio
portio lunak
lunak tebal,
tebal, pembu
pembukaa
kaan
n 1 cm, ketuba
ketuban
n (-),
(-), penur
penuruna
unan
n
kepala
kepala HI,
HI, presen
presentasi
tasi kepala
kepala pelepasan
pelepasan air dan darah (+), panggul
panggul
dalam kesan normal .
28 . Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur
darah )
29 Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03
 Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
3
 Trombosit =195. 100 / mm ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15 ’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
II. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan iib
bu te
terhadap ke
kehamilan s
se
ekarang sa
sangat
senang, karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama
saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang,
gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..
LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang,
puki, bagian terendah kepala,
 TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan
pembukaan 4 cm,
cm, ketuban +, penurunan kepala
kepala
HI , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK 
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak
dilakukan episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah
BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru
masuk RS.
7 Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
 8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

II. KALA PERSALINAN

Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah
2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.
4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00
Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan
kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal,
pelepasan : lendir dan darah (+)
5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .
6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih
kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam
berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat,
kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan
oleh keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu,
mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan
secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan
mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu
makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
9. Pengobatan tidak ada
10. Lain – lain
 Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah,
kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak
berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.
Observasi kemajuan persalinan
Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah
22 mei –
2003 140 x/ mnt 110/80

08.30 140 x/1mnt 100/80

09.00 140 x/1mnt 110/90

09.30 140 x /1mnt 100/80

10.00 140 x /1mnt 110/80

10.30 2 x 10’  25” – 30” 140 x /1mnt 110/80

11.00 2 x 10’  40” – 45” 144 x /1mnt 110/90

11..30 3 x 10’  40” – 50” 144 x /1mnt 110/80

12 .00 144 x /1mnt 110/80

4 x 10’  45” – 55”
12 .30 144 X/ mnt 110/80
4 x 10’  50” – 55”
13. 00

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri  Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”
 G1.P1A0
perut bagian bawah Ekspresi wajah meringis .

tembus ke belakang.  Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian pinggul
 Klien sering bertanya belakang saat His
tentang kelahiran  Klien tampak berkeringat banyak
 Klien tampak lemah
anaknya.  Klien Tampak menahan rasa sakit
 Klien mengatakan tidak  Klien nampak gelisah dan kadang merintih
kesakitan
ada nafsu makan  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
 Klien mengatakan  Klien sering memegang kandung
perasaan ingin BAK  kencingnya.
 Klien mengatakan  Klien tampak tidak mau ditinggalkan
keluarganya.
 tegang pada kandung  Bibir tampak kering
 Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
kencing
 Hasil palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul,
( 2/5),
Kesan janin tunggal.
 Hasil pemeriksaan dalam
• Portio
lunak tebal
• Pembu
kaan 1 cm
• Ketuba
n (- )
• Present
asi Kepala UUK 
• Penuru
nan HI,
• Pelepas
an air + darah
• Kesan
panggul normal
  Tanda – tanda vital :
•  T : 130/90 mmHg
• N : 92 x/mnt
• P : 20 x/mnt
• S : 36,5 ºC

ANALISA DATA KALA I

NO DATA MASALA
ETIOLOGI
. SUBYEKTIF / OBYEKTIF H
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri
 Klien mengeluh nyeri perut ↓
Penurunan bagian bawah
bagian bawah tembus ke
 janin
belakang.
↓
DO :
Penambahan dilatasi
  Kontraksi uterus 2x /10’ serviks

lamanya 40”-45” ↓
Peregangan otot polos
 Ekspresi wajah meringis
↓
 Klien tampak berkeringat
Menekan ujung saraf 
banyak
sensoris dan saraf 
 Klien nampak gelisah dan simpatis
kadang-kadang merintih ↓
kesakitan.  Trnasmisi

 Abdomen tampak tegang ↓

saat his. Transmisi

 Klien selalu memegang

Transduksi
bagian pinggul belakang saat
Modulasi
His
 Hasil pemeriksaan dalam
Dipersepsikan sebagai nyeri
• Portio lunak tebal
• Pembukaan 1 cm
• Ketuban (-)
• Penurunan HI,
• Pelepasan air + darah
2. • Presentasi kepala UUK 

Risiko
DS : Defisit
Proses persalinan kala I
 Klien mengatakan tidak ada volume
↓
nafsu makan dan minum. cairan
Kontraksi uterus
DO :
↓
 Klien tampak berkeringat
Met. tubuh meningkat
banyak ↓
Klien tampak lemah berkeringat banyak
•  T : 130/90 mmHg ↓

• N : 92 x/mnt meningkatnya kehilangan

cairan tubuh
• P : 20 x/mnt
↓
• S : 36,5 ºC
Risiko defisist volume
3.
cairan
 DS : Perubahan
 klienmmengatakan Persalinan kala I pola
↓ eliminasi
perasaan ingin BAK 
 Turunnya kepala keBAP
 Klien mengatakan tegang ↓ /BAK 
 Tekanan mekanik dari
pada kandung kencing bagian presentasi
↓
DO :
mempressing vesika
 Klien miksi 7 kali , 4 kali urinarius
↓
perkateter. desakan isi dari vesika
urinarius
 Miksi dengan kateter ↓
sementara klien sering merangsang pembukaan
spinkter
4. memegang kandung ↓
frekuensi miksi
kencingnya.
meningkat

DS :
Proses persalinan Cemas
 Klien selalu menanyakan
kapan anaknya akan lahir. pertama
DO : ↓
Belum ada pengalaman
 Klien tampak gelisah
sebelumnya
 Klien tampak tidak mau ↓
diting galkan oleh Merupakan stressor
keluarganya ↓
• Mekanisme koping
 Tidak efektif 
↓
Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
kontraksi kontraksi uterus
2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 20 Mei 2003
berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh
3. 20 Mei 2003
Perubahan pola eliminasi BAK 
berhubungan dengan kompressi
4. kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan
dengan dysfungsi koping yang
efektif 
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
Hari
Diagnosa
No Tangg Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
al
1. Selasa Nyeri b/d kontraksi uterus Klien mampu ber 1. Kaji derajat ketidak 1. Reaksi nyeri adalah
20-05- ditandai dengan : adaptasi dgn nyaman melalui isyarat indi vidual dan
03 DS : nyeri dengan verbal dan non verbal berdasarkan
 Klien mengeluh nyeri perut kriteria : pada respon nyeri. pengalaman nyeri, latar
bagian bawah tembus ke • Keluhan 2. Observasi His, DJJ, VT, belakang budaya.
belakang. secara verbal tanda-tanda vital dan 2. untuk mengetahui
DO : berkurang palpasi kemajuan persalinan,
 Kontraksi uterus 2x /10’ • Klien dapat keadaan janin serta
lamanya 40”-45” menahan 3. Hadirkan keluarga keadaan ibu.
 Ekspresi wajah meringis nyerinya untuk mendampingi ibu 3. memberikan
 Abdomen tampak tegang • Klien dapat dukungan moril
saat his mengontrol 4. Ajarkan keluarga
nyeri saat melakukan massage 4. massage pada
 Klien selalu memegang
kontraksi pada derah bokong bokong akan
bagian pinggul belakang saat
datang menghambat nosiseptor
His
untuk menduduki
 Hasil pemeriksaan dalam
reseptor nyeri sehingga
• Portio lunak tipis memblok penyampaian
• Pembukaan 4 cm nyeri ke
• Ketuban (+) 5. Berikan HE pada hipotalamus( korteks
• Penurunan HI, klien bahwa nyeri cerebri).
• Pelepasan lendir + merupakan indikasi 5. informasi yang
darah positif yang mutlak cukup dapat mengurangi
ada. kecemasan dan
merupakan salah satu
6. Beritahu penyebab aspek sayang ibu.
rasa nyeri dan jelaskan 6. Meningkatkan rasa
bahwa rasa nyeri adaptasi klien terhadap
adalah hal yang nyeri.
normal.
7. Ajarkan teknik 7. teknik relaksasi

11
 relaksasi pada pasien . akan merangsang
produksi endorfin dan
enkafalin yang
merupakan analgesik
dalam tubuh yang
dapat meminimalkan
2. . nyeri dengan
Selasa  Tidak terjadi menghambat
20-05- defisit volume 1. Pertahankan kalori nosiseptor.
03 Risiko defisit volume cairan b / cairan dengan dan elektrolit
d peningkatan metablisme kriteria : 1. kalori dibutuhkan
tubuh, inktake kurang yang • klien sebagai sumber energi
ditandai dengan : mampu selama proses
DS : minum secara persalinan dan
 Klien mengatakan tidak ada adekuat. 2. Anjurkan minum air elektrolit penting
nafsu makan dan minum.. •  Turgor putih selama proses untuk mencegah
DO : kulit baik. persalinan jika tidak dehidrasi.
 Klien tampak berkeringat •  Tidak mual dan muntah. 2. cairan lebih
3. banyak ditemukan cepat melalui lambung
 Klien tampak lemah tanda-tanda dibanding dengan
selasa defisit cairan 3. Kolaborasi makanan padat untuk
20-05- Perubahan pola eliminasi BAK  tubuh. pemberikan cairan mencegah kekurangan
03 b / d kompressi kepala pada intra vena secara rutin . cfairan tubuh.
vesika urinarius ditandai 3. memenuhi
dengan kebutuhan cairan
DS : Klien 1. catat dan tubuh dan elektrolit
 klienmmengatakan menunjukkan observasi jumlah dan secara adekuat.
perasaan ingin BAK  pola eliminasi frekuensi berkemih.
 Klien mengatakan tegang BAK kembali
normal dengan 1. frekuensi
pada kandung kencing
kriteria : 2. kosongkan berkemih lebih sering
DO :
kandung kemih tiap 2 dalam proses
 Klien miksi 7 kali, 4 kali • Frekuensi
 jam. persalinan sehingga
perkateter. berkemih 6-7
dapat mengoreksi
 Miksi dengan kateter kali/hari
cairan yang hilang.
sementara klien sering • Kateter
2. kandung kemih
memegang kandung tidak

12
 kencingnya. terpasang 3. jelaskan fisiologi yang penuh
• Vesika kesering an BAK. menimbulkan
urinaria tidak ketidaknyamanan dan
penuh menghambat turunnya
4. penatalaksanaan kepala.
.. pemasangan kateter 3. meningkatkan
sementara. pengetahuan ibu
sehingga ibu merasa
lebih tenang.
4. membantu
4. dalam mengosongkan
kandung kemih
sehingga penurunan
selasa 1. Kaji tingkat cemas kepala ke pelviis tidak
20-05- Cemas b/d kurangnya klien melalui isyarat terganggu oleh karena
03 pengetahuan tentang proses Klien akan verbal dan non verbal distensi kandung
persalinan ditandai dengan : menun jukkan kemih.
DS : kecemasan 2. Beri dukungan moril
 Klien selalu menanyakan berkurang
kapan anaknya akan lahir. dengan kriteria : 1. Mengidentifikasi tingkat
DO : • Kegelisahan intervensi yang perlu
 Klien tampak gelisah klien diberikan.
 Klien tampak tidak mau berkurang 3. Berikan informasi
diting galkan oleh • Klien dapat mengenai proses dan 2. Klien akan mengalami
keluarganya meng ikuti kemajuan persalinan. peningkatan cemas/
proses per kehi langan kontrol bila
salinan dibiasa kan tanpa
dengan baik. perhatian.
4. Pantau turunya janin,
• Klien dapat
presentasi dan posisi 3. Infomasi yang jelas
beradaptasi
memu dahkan ibu
dengan proses
untuk memaha mi dan
persalinan.
mengerti proses
persalinan sehingga
kecemasannya
berkurang.

13
4. Kelainan posisi akan
mem perlambat proses
persalinan.

14
 IMPLEMENTASI KALA I

Tangg Kode
 J a m Tindakan Keperawatan
al DX
selasa 1 09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat
20-05- verbal dan non verbal pada respon nyeri.
03 Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah
semakin sakit dan semakin sering datangnya,
klien tampak semakin meringis kesakitan &
gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan
09.15
2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan
menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang
normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada
perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong
09.30 ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul
peregangan, akibatnya timbul nyeri.
Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa
yang telah dijelasan.
3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada
daerah bokong
10.00 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan
dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi.

4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi

dukungan dalam proses persalinan.
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik

10. nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan
30 secara perlahan melalui mulut secara teratur
pada saat timbul his.
Hasil : Klien mengikuti anjuran.

6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV

Hasil :
11.00 2 x 10’  25” – 30” T : 110/80 mmHg
11.30 2 x 10’  40” – 45” T : 110/90 mmHg
12.00 3 x 10’  40” – 50” T : 110/80 mmHg
12.30 4 x 10’  45” – 55” T : 110/80 mmHg
13.00
4 x 10’  50” – 55” T : 110/80 mmHg  = 10 cm
DJJ : 144 x/mnt
Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah
dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir
dan darah, ketuban (-) Tampak perineum
menonjol, anus & vulva terbuka, nampak
dorongan untuk meneran
 TTV :
  T : 120/80 mmHg
N : 84 x/I
2. P : 24 x/I
Selasa 10.15 S : 37 C
20-05-
03 1. mempertahankan kalori dan elektrolit
Hasilnya : memberikan makananan dan snack
3 serta memberikan minum susu sebelum masuk
kala II.
Selasa 2. menganjurkan minum air putih selama proses
20- 05- persalinan jika tidak mual dan muntah.
03 Hasilnya :
 jam 09. 00  150 ml.
12.  jam 10.00  100 ml,
15  jam 10. 30  120 ml
 jam 11. 30  150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .
Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes
/mnt. Botol III

1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan

frekuensi berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter
4 09.25
 Jam o8.30  300 ml ( kateter)
 Jam 09.15  200 ml ( kateter )
selasa  Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
20-05-  Jam 12.00  200 ml ( kateter)
03 10.00 2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
Hasilnya :
 Jam o8.30  300 ml ( kateter)
 Jam 09.15  200 ml ( kateter )
10.15  Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
 Jam 12.00  200 ml ( kateter)
3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.
Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi
diatas.

10.45 1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien
nampak selalu menatap pada keluarga yang
mendampingi dan selalu bertanya tentang proses
persalinannya kapan akan melahirkan
2. Memberi dukungan moril pada klien dengan
penuh ramah dan bersahabat dengan
menggunakan bahasa daerah klien serta
mengajarkan klien untuk mendekatkan diri
kepada Tuhan YME.
Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)
3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan
kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya serviks dan majunya persalinan
yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam
 proses persalinan yang normal.
Hasil klien mengerti
4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :
Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

.
1. Selasa I 13.0 S:
20-05-03 0  Klien mengatakan perut bagian bawah semakin
sakit & semakin sering datangnya

O:
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara
rintihan.
  Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 His : 4 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap
 Ketuban -
 Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
 T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering
2. Selasa II dirasakan
20– 05-03 13.0 P : Lanjutkan intervensi
0
S:
• Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan
minum..
O : Klien tampak berkeringat banyak
3. Selasa III Klien tampak lemah
20– 05-03 A : pemenuhan cairan terpenuhi
12.4 P:-
5
S:
 Klien mmengatakan perasaan ingin BAK 
 Klien mengatakan tegang pada kandung
kencing
4. Selasa IV O:
20 -05 -03  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang
lebih 900 cc
12.0  Miksi dengan kateter sementara klien sering
0 memegang kandung kencingnya.
 A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.
P : lanjutkan intervensi.

S: -
O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan
proses persalinan.
A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai
dengan :
Klien mampu memahami keadaannya
Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan
melahirkan
P: -
 Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit
 Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus
membuka , ibu ibu ingin mengejan pembukaan
lengkap, kepala berada di introitus vagina
Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.
Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .
 Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang
telah berisi alat yang lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25
Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perineum ruptur : tingkat III
Dilakukan bonding ibu dan bayi.
Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP
Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

PENYIMPANGAN KDM KALA II

 KLASIFIKASI DATA KALA II
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
• Klien mengatakan • Klien kadang mengeran kesakitan
perut bagian bawah • Klien nampak semakin meringis
semakin sakit & semakin kesakitan dan gelisah
sering datangnya •  Tampak perineum menonjol, anus &
vulva terbuka
• Nampak dorongan untuk meneran

• Ruptur pada mukosa vagina, kulit

perineum, otot sekitar anus.
• His : 5 x/10’mnt  50”– 55”

• DJJ : 144 x/1’

• Pembukaan lengkap 10 cm

• Ketuban -
• Portio tidak teraba , Penurunan H . IV

•  TTV :
 T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
•  TBJ = 35 x99 = 3465 gram

• Lama kala II : 25 menit.

• Bentuk perinuem tipis.

 ANALISA DATA KALA II
NO DATA MASALA
ETIOLOGI
. SUBYEKTIF / OBYEKTIF H
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri
• Klien mengatakan perut ↓
bagian bawah semakin sakit & Pembukaan serviks 10 cm
semakin sering datangnya ↓
His kuat dan cepat
DO : ↓
• Klien kadang mengeran Kepala janin berada di
kesakitan dasar panggul
• Klien nampak semakin ↓
meringis kesakitan dan gelisah  Tekanan pada rektum
↓
•  Tampak perineum
Perasaan bab
menonjol, anus & vulva
↓
terbuka
Kepala janin tampak di
• Nampak dorongan untuk
vulva
meneran ↓
• Ruptur pada mukosa Nyeri dipersepsikan
vagina, kulit perineum, otot ↓
sekitar anus. Nyeri
• His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
• DJJ : 144 x/mnt
• Pembukaan lengkap 10 cm
• Ketuban -
• Portio tidak teraba ,
Penurunan H IV
•  TTV :
 T : 120/80 mmHg N : 96
risiko
x/1’
2. Proses persalinan kala II ruptur
P : 20 x/I S : 36,5
o ↓ perineum
C
Kontraksi uterus disertai
tekanan intra abdominal
dan tekanan uterus
meningkat
↓
DS : -
Dorongan kepala ke arah
DO : -
luar
•  Tampak perineum
↓
menonjol, tipis, anus dan Regangan perineum
vulva terbuka ↓
• Nampak dorongan untuk Menimbulkan laserasi /
meneran ruptur perineum
•  TBJ = 35 x 99 = 3465 gram
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
intensitas kontraksi

2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan intake
cairan yang tidak adekuat

3. Perubahan pola eliminasi BAK  20 Mei 2003

berhubungan dengan kompressi
4.. kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan
dengan dysfungsi koping yang
efektif 
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
Hari
Diagnosa
No Tangg Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
al
1. Selasa Nyeri b/d turunnya kepala janin, Nyeri dapat 1. Pertahankan kandung 1. Kandung kemih yang
20-05- meregangnya perineum teratasi dengan kemih tetap dalam kosong akan memperlan
03 ditandai dengan : criteria : keadaan kosong car penurunan bagian
DS : terendah janin dan
 Ibu dpt
mengu rangi tekanan
• Klien mengatakan perut mengon trol sehingga sirkulasi lancar
bagian bawah semakin sakit rasa nyeri yg
& semakin sering datangnya dihadapinya 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls
DO :  Ibu mengerti penggunaan tehnik nyeri dalam korteks
• Klien kadang mengeran tentang pernafasan atau serebri melalui respon
kesakitan proses relaksasi yang tepat kondisi dan stimulasi
timbulnya kutan dan meningkatkan
• Klien nampak semakin
nyeri. suplay O2 intra uterine
meringis kesakitan dan
gelisah  Ibu tidak 3. Anjurkan klien utk 3. Memaksimalkan upaya
•  Tampak perineum terlalu menga tur upaya untuk untuk mengelurkan janin
menonjol, anus & vulva kesakitan. mengejan, selama
terbuka kontraksi 4. Merangsang
• Nampak dorongan untuk 4. Ajarkan tehnik distraksi pengeluaran anagetik
dengan mengalihkan endogen
meneran
perhatian
• His : 5 x/10’mnt  50”– 5. jelaskan penyebab rasa 5. Meningkatkan rasa
55” nyeri itu adalah hal adaptasi klien terhadap
• DJJ : 144 / mnt yang normal nyeri.
• Pembukaan lengkap 10 6. Observasi his 6. Mengetahui
cm perkembangan keadaan
klien sehingga sehingga
• Ketuban -
dapat diberikan
• Portio tidak teraba , intervensi yang tepat.
Penurunan H IV 7. berikan oxytosin 10 unit 7. memperbaiki kontraksi
•  TTV : uterus sebagai
 T : 110/80 mmHg N : 84 manajemen kala II

22
 / mnt
2. P : 24 / mnt S :
Selasa 37 oC  Jaringan 1. Ajarkan posisi yang 1. Membantu meningkatkan
20-05- perineum tetap tepat pada saat akan peregangan bertahap dari
partus perineal dan jaringan
03 utuh dengan
vagina
kriteria : 2. Letakkan duk steril pada 2. menghinari fixasi yang
Risiko ruptur perineum b/d  Ruptur perineum kuat agar tangan tidak
proses kelahiran dan besarnya perineum licin saat menahan
 janin ditandai dengan : tidak terjadi 3. Buka tutup partus set perineum
DS : - 3. siap untuk melakukan
DO :- 4. Pakai sarung tangan tindakan pertolongan
•  Tampak perineum pada kedua tangan 4. menghindari penularan
menonjol, anus & vulva 5. Saat sub occiput
tampak dibawah 5. menghindari elastisitas
terbuka
sympisis, tangan kanan perineum dan elastisitas
• Nampak dorongan untuk melindungi perine um clitoris serta mencegah
meneran dengan dialas lipatan terjadinya ruptur
•  TBJ = 35 x 99 = 3465 kain dibawah bokong
gram ibu, sementara tangan
kanan menahan puncak
kepala agar bayi tidak
terjadi defleksi yang
terlalu cepat. 6. menghindari terjadi
6. Setelah kepala lahir aspirasi cairan ketuban,
melap dgn kasa steril dan membebaskan jalan
pada hidung dan mulut nafas
 janin dari lendir, darah
dan air ketuban
7. Memeriksa adantya 7. menghindari adanya
lilitan tali pusat pd leher cidera janin,
 janin, hasil tdk ada mempermudah penge
lilitan. luaran janin.
8. Menunggu hingga kepa 8. putaran paksi luar
la janin selesai melaku merupakan fisiologis
kan putaran paksi luar dalam proses persalinan
secara spontan.
9. Setelah kepala janin 9. melahirkan trokanter dan
menghadap kepaha ibu, belakang

23
 tempatkan kedua tela
pak tgn pd sisi kepala
 janin, tarik secara hati2
kearah bawah sampai
bahu posterior/belakang
lahir. 10. Melahirkan badan
10. Setelah bayi lahir,
tangan kanan
menyanggah kepala,
leher dan bahu janin
bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada lehar
(bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada
bahu dan
dada/punggung janin
sementara tangan kiri
memegang lengan dan
bahu janin bagian 11. Melahirkan bayi secara
anterior saat badan dan keseluruhan bayi ( badan
lengan lahir. dan kaki )
11. Setelah badan dan
lengan lahir, tangan kiri
menyu suri punggung
ke arah bokong dan
tungkai bawah (selipkan 12. Memantau kondisi ibu.
 jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut
 janin)
12. Periksa keadaan umum,
perdarahan, TFU, tanda
– tanda vital.

24
 IMPLEMENTASI KALA II
Tangg Kode  Jam Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 10.0 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
20-05- 5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
03 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan
atau relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan,
selama kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.
4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian
Hasil : dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang
normal
Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan
terhadap respon fisiologis nyeri .
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”
2
Selasa 12.2 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada
20-05- 0 saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat
03 mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah
bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak
kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan
mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk
ada lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran
paksi luar secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan
kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2
kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir
bahu depan dan belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher
dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada
lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu
dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang
lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang
bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB
 kencing kosong, uterus terasa lembek, ada robekan
perineum

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No Hari/Tgl Dx.  Jam E v a l u a s I
. Kep
1. selasa I 13.0 S : Ingin sekali BAB dan keinginan
20– 05- 0 meneran, perut masih terasa nyeri
2003 sampai ke belakang.
O : Klien tampak meneran dengan kuat dan
terkoordi- nasi, akhirnya lahirlah anak
perempuan dengan BB : 3000 gram, PB :
50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah
mampu ber- adaptasi dengan nyeri
ditandai dengan : Klien sudah tidak
merintih lagi karena kesakitan

2. selasa II S:-
20– 05- 05.5 O : Ada robekan pada perineum
2003 5 Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm
dan BBL= 4200 gram
Ada perdarahan : 100 cc
 Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing kosong
Uterus terasa lembek
Placenta belum lahir
A : Menunjukkan adanya robekan perineum
derajat III
P : Lanjutkan intervensi
  KALA III
 Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus
menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
 ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
 panajang tali pusat : 50 cm
 pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
 kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan
plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
 Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan
observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

PENYIMPANGAN KDM KALA III

 KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif  

• Rasanya masih ingin • Ada robekan pada perineum

meneran • Lahir bayi ♂ dengan :

• Nyeri pada bagian perut PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

bawah sampai ke belakang • Ada perdarahan 100 cc

• Placenta sudah lahir

•  TFU setinggi pusat

• Kandung kencing kosong

• Uterus terasa lembek

•  Tampak klien ingin meneran dengan

kuat dan terkoordinasi

• Klien masih meringis kesakitan

• Lama kala III : 20 menit

 ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
↓
• Nyeri pada bagian
Iskemia otot-otot uterus
perut bawah ↓
Cavum uteri mengecil
DO : ( Involusio uterus )
• Klien masih Meringis ↓
Plasenta terlepas
kesakitan ↓
Menekan ujung syaraf 
sensorik
↓
Melalui proses hantaran
nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek
cerebri
↓
Nyeri
DS : - Risiko
2. DO : perdarahan

•  TFU masih setinggi

pusat Proses persalian kala III
↓
• Kandung kencing Kontraksi uterus
↓
kosong
Iskemi otot-otot uterus
• Uterus terasa lembek ↓
cavum uterus mengecil
• Perdahan 100 cc ↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta
tertinggal
↓
Risiko perdarahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
iskemia otot-otot uterus

2. Ruptur perineum 20 Mei 2003

berhubungan dengan proses
kelahiran dan besarnya janin.
3. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
Risiko perdarahan
berhubungan dengan
tertinggalnya sisa plasenta.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/T Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
gl
1. Selasa Nyeri b/d Klien 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Reaksi nyeri adalah indi
20-05- Iskemia mampu melalui isyarat verbal dan non vidual dan berda sarkan
03 otot-otot beradaptas verbal pada respon nyeri. pengalaman nyeri, latar
uterus i ter hadap belakang budaya juga
ditandai dgn nyeri / menentu kan. Dengan
DS : nyeri berku mengkaji tingkat nyeri dapat
• Nyeri rang di tentukan inter vensi
pada dengan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan selanjutnya.
bagian pe criteria : tehnik pernafasan atau relaksasi
rut - Klien yang tepat. 2. Dapat memblok impuls nyeri
bawah akan dalam korteks sere bri
DO : menunjuk melalui respon kondi si dan

• Meringis kan sikap stimulasi kutan dan

ke yg lebih 3. Lakukan dorongan ringan pada meningkatkan suplay O2

sakitan tenang bagian fundus arah dorso cranial. intra uterin.

•  Tampak - Klien

klien dapat 4. Ganti pakaian dan linen yang 3. Membantu mengeluarkan

ingin berpartisi basah placenta.

meneran pa si

31
2. dengan secara ak
kuat dan tif dalam 4. Meningkatkan kenyamanan,
terkoor pengeluar 1. Periksa fundus uteri untuk hangat dan kebersihan.
dinasi. an memastikan kehamilan tunggal /
plasenta. ganda.
Risiko 1. Pemberian oxitocin sebagai
perdarahan
tindakan selanjutnya harus
b/d
tertinggalny Perdarahn dipastikan terlebih dahulu
a sisa
tidak 2. Beritahu ibu untuk disuntik adanya kehamilan tunggal /
placenta
ditandai dgn terjadi ganda.
DS : -
dengan
DO : -
•  TFU criteria 3. Suntik oxytocin 10 unit IM 2. Merupakan komunikasi
masih - efektif agar klien lebih
satu jari
dia atas perdaraha kooperatif 
pusat. n tidak 4. Observasi HIS, pengeluaran
• Uterus
terasa lebih dari placenta, perdarahan, derajat 3. Meningkatkan kontraksi
lembek 500 cc. laserasi. uterus, dan merangsang
dan
bundar - placenta keluar.
•  Tampak Placenta
klien
ingin dapat 4. Mengetahui perkembangan
meneran lahir keadaan klien sehingga
dengan
secara dapat diberikan intervensi

32
 kuat dan spontan yang tepat
terkoor
-
dinasi
•  Jumlah Waktu
perdarah mela
an 200 cc
hirkan
Pla centa
tidak lebi
dari 30
menit.
-

33
 IMPLEMENTASI KALA III
Tangg Kode
 J a m Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 12.0 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan
20-05- 0 ( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal
03 pada respon nyeri. “Klien mengatakan masih
nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih
12.1 meringis”
0 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan
tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.”
Klien mau melakukan tekhnik pernapasan
12.5 yang benar”
0 3. Melakukan dorongan ringan pada bagian
fundus arah dorso cranial.”plasenta lahir
lengkap”
13.0
0 4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
2 normal.”Menunjukkan adanya peningkatan
selasa pengetahuan”
20-05-
03
11.0
0 1. Memeriksa fundus uteri untuk
memastikan kehamilan tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

13.5 3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

5
4. Mengobservasi HIS , pengeluaran
14.0 placenta, perdarahan, derajat laserasi
0 Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras,
 kotiledon 20, selaput lengkap, panj.tali pusat
50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tangga Kode  Jam Evaluasi / SOAP
l DX
Selasa 1 13.0 S = Ibu mengatakan masih nyeri

20-05- 0 didaerah jalan lahir

03 O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap

nyeri dengan tidak lagi

mengeluarkan suara rintihan.

2
P = Lanjutkan intervensi sesuai
selasa 13.0
kebutuhan
20-05- 0

03 S=-

O=

• Perdarahan 200 cc

•  TFU : 2 jbps

• Kontraksi uterus baik

• Uterus teraba keras

•  Tampak robekan perineum derajat

III

•  Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai

 kebutuhan tahap persalinan

 KALA VI

Mulai jam : 14. 45

 Tanda-tanda vital :

•  TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C

• N : 88/ mnt P : 24 / mnt

Keadaan uterus : 1 JBP

Perdarahan : 100 cc,karakteristik merah tua.

Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi

yang bermasalah.

 Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal : 20 mei 2003

 Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : 7/9
BB / PB : 4200 gram / 50 Cm
Lingkar kepala : 36 cm
Karakteristik bayi : aktif 
Kaput suksadenum : tidak ada.
Suhu : 36,5 0 C
Anus : berlubang.
Perawatan mata : dilakukan.

PENYIMPANGAN KDM KALA IV

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif  

• Ibu mengatakan masih • Ekspresi wajah masih meringis

nyeri di daerah jalan lahir • Perdarahan 100 cc

•  TFU : 2 jpst

• Kontraksi uterus baik

• Uterus teraba keras

•  Tampak robekan perineum derajat III

•  Tampak ibu basah oleh darah

• Lama kala IV : 2 jam

 ANALISA DATA KALA IV
No Data Etiologi Masalah
1 DS :  Terputusnya kontinuitas Nyeri
 jaringan karena robekan
• Ibu mengatakan
jalan lahir
masih nyeri didaerah ↓
Merusak syaraf-syaraf 
 jalan lahir ferifer
DO : ↓
pengeluaran zat kimia
• Ekspresi wajah masih ↓
meringis Spinal cord
↓
•  Tampak robekan Cortex cerebri
perineum djt II ↓
Nyeri dipersepsikan
• Uterus teraba keras ↓
Nyeri
Risiko syok
hipovolemik.
2.
Luka bekas implantasi
DS : - plasenta dan luka
perineum
DO : ↓
• Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus lemah
↓
• Kontraksi uterus baik perdarahan
↓
•  TFU 2 jbps
hipovolemik
•  Tampak robekan peri
neum derajat II
• Ibu nampak basah Risiko
3. oleh darah terjadinya
Kehamilan primipara komplikasi
↓
 DO : ↓
Bayi lahir besar
• Perdarahan 100 cc
↓
• Kontraksi uterus baik Robekan pada perineum
↓
•  Tampak robekan peri Menjahit perineum
↓
neum derajat II
Risiko infeksi
Ibu nampak basah oleh
darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
Ruptur Perineum .

2. Risiko syok hipovolemik 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan
perdarahan terus-menerus
3. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
Risiko infeksi berhubungan
dengan tindakan hecting akibat
robekan jalan lahir.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/Tg Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
l
1. Selasa nyeri b/d trauma Setelah 1. Beritahu 1. Meningkatkan pemahaman klien
20-05- ( robekan ) dilakukan penyebab rasa nyeri tentang nyeri yang fisiologis
03 perineum ditandai tindakan
dengan : Klien akan 2. Ajarkan klien 2. Dapat memblok impuls nyeri
DS : menunjuk dalam penggunaan dalam korteks serebri.
• Ibu kan rasa tehnik nafas dalam
mengatakan nyeri
ma sih nyeri di
daerah jalan terkontrol 3. Bersihkan daerah 3. Memberi rasa nyaman dan segar
lahir dengan bokong dan
DO :
• Ekspresi wajah kriteria : sekitarnya
masih meringis - 4. Memperbaiki kerusakan jaringan
• Tampak
robekan Ekspresi 4. Kolaborasi untuk pada jalan lahir dan mencegah
perineum djt II tenang penja hitan perineum komplikasi.
• Uterus teraba
- & obat analgetik & mengurangi rasa nyeri
keras
Klien dapat
2. isti rahat
Selasa dengan 1. Kehilangan darah lebih dari 500
20-05- tenang cc dapat menyebabkan syok
03 - haemoragic.

40
 Risiko syok Klien 1. Catat kehilangan
hipovolemik b/d mengata darah pada kala IV 2. tindakan yang lama dapat
perdarahan kan rasa 2. Lakukan hecting menyebabkan hilangnya darah
ditandai dengan : nyeri secepat mungkin yang lebih banyak
DS : - berkurang 3. Periksa keadaan 3. Kontraksi uterus yang tidak baik
DO : - uterus dapat menimbulkan perdarahan
• Perdarahan 4. Perubahan TTV menunjukkan
100 cc  Tidak 4. Observasi tanda- adanya gangguan

•  TFU : 2 jbps terjadinya tanda vital 5. Penekanan vesika urinaria pada

• Kontraksi komplikasi porsio dapat menimbulkan

3.
uterus baik kala IV dgn 5. Pantau isi vesika perdarahan
criteria : urinaria 6. Mengganti cairan dan sebagai
•  Tampak
Selasa
• Perdahara sumber energi
robekan
20-05-
perineum n < 500 6. Beri ibu minum susu
03
derajat II cc

• Ibu nampak •  Tanda-

1. Menurunkan kemungkinan
basah oleh tanda vital
1. Gunakan sarung infeksi pasca melahirkan
darah normal
tangan steril
• Ibu
2. Menurunkan kemungkinan
istirahat 2. Siapkan alas kontamisi
Risiko terjadinya
yang baik melahirkn yang
Infeksi b/d

41
 Tindakan hecting bersih / steril.
3. Mengangkat media yang dapat
akibat robekan
3. Angkat/ganti kain mendukung pertumbuhan
perine um / jalan
pengalas bila basah patogen
lahir
DS : -
4. Kaji tanda – tanda 4. Kaji adanya tanda – tanda
DO : -
infeksi infeksi
Infeksi tidak
  Tampak
ter-jadi dgn
robekan 5. Kolaborasi untuk 5. Mencegah terjadinya infeksi atau
criteria :
perineum meberian antibiotik sebagai pengobatan terhadap
  Tdk spectrum luas infeksi.
derajat III
ditemu
 Ibu nampak
kan tanda
basah oleh
-tanda
darah
infeksi.
  Tanda –
tanda vital
dalam
batas
normal.

42
 IMPLEMENTASI KALA IV
Tangg Kode  Jam Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 15. 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa
20-05- 30 nyeri karena adanya robekan pada perineum
03 dan setelah dijahit akan berkurang. Klien
memahami.
15.4 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
0 nafas dalam melalui hidung dan
mengeluarkan secara perlahan melalui mulut
secara teratur. Klien mau melakukan dan
mengatakan rasa nyeri berkurang
15. 3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan
55 sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan
ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih
nyaman
2 15.0 4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan
Selasa 0 bekerjasama dgn dokter untuk menghecting
20-05-
03 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil
16. 100 cc
00 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.
3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi
16.0  TFU = 2 jrbps,
5 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
16. T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC,
3
15 P = 24 /mnt
5. Memeriksa vesika urinaria
Selasa
163 Hasil : vesika masih kosong
20-05-
0 6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan
03
susu
16.4 Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien
5 meminumnya
 1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat
13.
melakukan tindakan pada klien ( menolong
45
persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah
disterilkan
3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan
selama proses hecting, dan mengganti pakaian
(sarung) klien dengan yang bersih / kering
16.
4. Kaji tanda – tanda infeksi
45
Hasil : tidak ditemukan tanda –tanda infeksi
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
15.0
antibiotik
0
Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal Kode  Jam Evaluasi / SOAP

DX
Selasa 1 17.00 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa
20-05-03 nyaman setelah dibersihkan
O = Ibu nampak memahami penjelasan yg
diberikan
A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
selasa P = Intervensi di delegasikan kepada rekan
20-05-03 2 17.00 sejawat.

S=-
O=
•  Jumlah perdarahan secara keseluruhan
sekitar 150 cc
• Kontraksi uterus baik

•  TTV normal : T = 110/800 mmHg, N=84

/mnt., P=24 / mnt S=37ºC
•  TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.
P =-

Selasa 3. 17.00
20-05-03
 O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum
dapat dinilai )
A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum
dapat dinilai
P = Intervensi dikembangkan sesuai
kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : NY N
Umur : 30 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B./32.
Ruang rawat : Intra Natal
 Tanggal masuk RS : 20 mei 2003
 Tanggal keluar : 21 mei 2003

1. Masalak keperawatan saat pasien di rawat :

Kala I
• Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi
• Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat.
• Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada
vesika urinaria.
• Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II
• Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.
• Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III
• Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus.
• Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV
• Nyeri b/d ruptur perineum.
Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).
2. Tindakan keperawatan selama di rawat :
Kala I
• Mengkaji derajat nyeri
• Melakukan massage pada area nyeri
• Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi.
• Menganjurkan makan dan minum
• Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan
kateter sementara.

Kala II
• Mengajarkan teknik distraksi
• Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.
• Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan
• Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.
• Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III
• Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .
• Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan
• Hecting perineum .

Kala IV
• Observasi jumlah perdrahan.
• Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam
• Mengkaji tanda-tanda vital
• Mengkaji tanda-tanda infeksi
• Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco +
B

3. Evaluasi :
• Nyeri berkurang
• Defisit voluem cairan teratasi
• Pola eliminasi BAK teratasi
• Perdarahan tidak terjadi
• Syok hipovolemik tidak terjadi
•  Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.
• Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang :

• Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK.
• Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat.
• Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif 
• Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis.
• Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB
• Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan