SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

TIDAK MELAKUKAN TUNTUTAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Usia :
Alamat dan no Hp/WA :

Kami selaku orangtua/wali mahasiswa.

Nama mahasiswa :
NIM :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak melakukan tuntutan secara hukum terhadap pihak Instiusi
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya apabila mahasiswa yang bersangkutan mengalami sakit akibat
terinfeksi covid 19. Kami mengedepankan upaya penyelesaian secara kode etik dan kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat, dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Palangkaraya, 28 Januari 2021

Orangtua/Wali,

( )
 Palangka Raya, ................................................ 2020

Kepada Yth,
Ketua Jurusan/Prodi..............................
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
Hubungan dengan mahasiswa : ....................................................................
Alamat lengkap : ....................................................................
....................................................................
Nomor telpon/Hp : ....................................................................

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU anak kami yaitu:

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Kelas, Angkatan : ....................................................................
untuk mengikuti:
1. kegiatan Proses pembelajaran Praktek Laboratorim Keperawatan/kebidanan/
Gizi yang dilaksanakan di Katingan Hilir, Desa Tumbang Liting, Jabiren dan Desa
Pilang, sesuai dengan Kalender akademik/ Jadwal Pembelajaran praktek yang
telah ditetapkan.
2. Melakukan Rapid Tes kepada anak kami, sebelum ke Palangka Raya mengikuti
proses pembelajaran Praktik Klinik Lapangan (PKL)
3. Bersedia memberangkatkan anak kami 1 minggu sebelum jadwal proses belajar
praktik Klinik Lapangan dimulai, agar anak kami dapat melakukan isolasi
mandiri di tempat kost/ keluarga.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(...................................................)