Edema Serebri
Edema Serebri
REVIEW
ABSTRAK
Edema serebral secara komprehensif didefinisikan sebagai peningkatan patologis pada jumlah air otak
keseluruhan yang mengarah ke peningkatan volume otak. Edema di otak dapat diklasifikasikan secara
topografi menjadi fokal atau global. Sesuai penyebabnya dapat dikategorikan sebagai sitotoksik,
vasogenik, interstisial, atau gabungan. Gejala edema serebral tidak spesifik dan berkaitan dengan efek
sekunder massa, kompresi vaskular, dan herniasi. Klinis dan perubahan radiologis biasanya reversibel
pada tahap awal selama penyebab yang mendasari dikoreksi. Edema cerebral perlu dibahas lebih khusus
pada patofisiologi dan penatalaksanaan. Diharapkan dengan pemahaman patofisiologi serta
penatalaksanaan yang cepat dan tepat akan mampu meningkatkan prognosa pasien dengan edema
cerebral.
ABSTRACT
Cerebral edema comprehensively defined as a pathological increase of water in the whole brain that leads
to an increased of brain volume. Cerebral edema can be classified into focal or global topography.
According to the etiology, it can be categorized as cytotoxic, vasogenic, interstitial, or a combination. The
symptoms of cerebral edema are not specific and are associated with secondary effects of mass, vascular
compression and herniation. Clinical and radiological changes are usually reversible in the early stages
during the underlying cause is corrected. Cerebral edema need to be discussed more specifically in the
pathophysiology and management. By understanding the pathophysiology and management quickly and
accurately will be able to improve the prognosis of patients with cerebral edema.
Korespondensi: ullyhusna@yahoo.com
94
Husna, et al. 95
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema
Otak adalah organ yang banyak menggunakan insulin, leptin, dan transferin besi. Selain itu
energi, sehingga gangguan dalam produksi energi endothel pada BBB disusun oleh capillary
dapat mempengaruhi transmisi saraf dan basement membrane (BM), kaki astrosit dan
kelangsungan hidup neuron. Selain itu, deregulasi pericytes (PCs) yang menancap pada BM. Pericytes
metabolisme energi dapat menyebabkan merupakan komponen BBB yang mempunyai
peningkatan produksi spesies oksidatif. Sedangkan peran kunci pada angiogenesis, integritas
spesies oksidatif dapat menyebabkan gangguan struktural dan deferensiasi pembuluh darah dan
pada otak.1 formasi endothel TJ. Dipercayai bahwa semua
komponen dari BBB penting untuk fungsi normal
dan stabilitas BBB.3
Mekanisme yang terkait dengan terjadinya ke waktu. Oleh karena itu disimpulkan bahwa
kerusakan jaringan otak karena cedera otak pembukaan transient awal BBB adalah terkait
traumatis (TBI) telah dipelajari secara ekstensif dengan periode singkat edema vasogenik, keadaan
selama beberapa dekade terakhir dan telah yang akan memungkinkan untuk pengembangan
menjadi semakin jelas bahwa edema serebral setiap edema sitotoksik berikutnya. Edema
merupakan salah satu faktor utama mengarah ke sitotoksik memang akan berkembang bertahap ke
kematian yang tinggi dan morbiditas.6 arah cedera seluler dari waktu ke waktu, dan akan
menjadi lebih menonjol karena lebih banyak sel
Perdebatan tentang jenis edema yang dominan
yang terpengaruh. Pergeseran ion dan air
dalam TBI telah berlangsung selama beberapa
intraselular dari kompartemen ekstraselular secara
dekade. Dari penelitian dihasilkan edema
tidak langsung akan mendorong masuknya lebih
vasogenik sebagai akibat terbukanya BBB
banyak ion dan air dari pembuluh darah. Hal
merupakan dampak utama berikutya dari cedera
tersebut difasilitasi oleh BBB yang menjadi
otak traumatik. Diakui bahwa TBI kompleks
permeabel terhadap ion dan molekul kecil,
dengan cedera heterogen dan baru-baru ini lebih
meskipun tidak lebih besar dari protein plasma
banyak lagi dilakukan penelitian untuk fitur klinis
yang biasa digunakan untuk mengukur
TBI termasuk kondisi sekunder terkait seperti
permeabilitas BBB. Dengan demikian, fase
hipotensi arteri, hipoksia atau iskemia. Pada MRI,
vasogenik murni akan digantikan oleh fase
edema vasogenik menunjukkan terjadinya
sitotoksik atau fase vasogenik campuran yang akan
peningkatan difusi air dalam beberapa jam
didominasi oleh sitotoksik, atau selular, komponen
pertama setelah TBI, diikuti oleh edema sitotoksik
sel menjadi lebih disfungsional dan mati. Meskipun
yang berkembang lebih lambat selama beberapa
demikian, kekuatan pendorong untuk
hari ke depan dan bertahan hingga 2 minggu.
meningkatkan kadar air otak, pembengkakan otak
Pengamatan difusi air dikonfirmasi melalui
dan peningkatan ICP, akan menjadi kontribusi dari
pengukuran permeabilitas, dimana sawar terbuka
vaskular. Dengan demikian, intervensi yang
untuk protein plasma besar hanya beberapa jam
menargetkan kontribusi vaskular pada edema,
setelah TBI. Namun, BBB tidak hanya menutup
walaupun edema yang dominan adalah seluler,
setelah pembukaan awal ini, dengan bukti terbaru
mungkin sangat efektif dalam pengelolaan
menunjukkan bahwa BBB menutup secara
pembengkakan otak.6
bertahap, dengan komponen vaskular kecil
menjadi permeabel sampai 7 hari setelah TBI. Apa Edema Serebri pada Stroke Hemoragik
yang mendasari permeabilitas persisten tidak jelas,
Perdarahan intraserebral primer (ICH) dikaitkan
meskipun pasca trauma terjadi perubahan pada
dengan tingkat kematian yang tinggi dan
sitoskeleton endotel menyebabkan terbukanya
morbiditas yang berat. Pengobatan pilihan masih
barrier endotel. Dengan demikian, BBB permeabel
kontroversial, mengingat bahwa data dari
maksimal pada 4-6 jam setelah TBI, sebelum mulai
beberapa uji klinis belum memberikan bukti yang
menutup dan menjadi diferensial permeabel
meyakinkan untuk mendukung keampuhan
terhadap molekul yang lebih kecil selama 7 hari.
tindakan bedah dalam menghilangan bekuan.
Mengingat peran penting vaskular yang
Hilangnya bekuan awal adalah bukti bahwa rilis
memainkan perubahan kadar air otak dan ICP,
neurotoksin spesifik yang terkait dengan produk
jelas bahwa pemahaman tentang perubahan BBB
pemecahan hemoglobin mendasari cedera otak
pada TBI dan kontribusi mereka terhadap edema,
sekunder. Oleh karena itu, perhatian telah
adalah penting untuk mengembangkan potensi
bergeser ke cedera otak perilesi, terutama edema
intervensi. Sekarang ada banyak bukti yang
otak, sebagai target potensial untuk intervensi
mendukung bahwa kadar air otak setelah TBI
terapeutik pada pasien dengan ICH.6
meningkat maksimal pada 2-3 hari setelah trauma,
yang juga merupakan puncak ICP. Kadar air otak Salah satu tantangan utama pada ICH adalah
dan pembengkakan menjadi maksimal pada waktu pembentukan edema perihematomal, yang
ini, kontribusi vaskular masih harus aktif meskipun terbentuk cepat setelah ICH, berkontribusi
BBB ditutup untuk molekul plasma besar setelah 6 peningkatan volume perihematomal sekitar 75%.
jam. Meskipun kedua pembukaan BBB telah Pembentukan edema setelah ICH terjadi pada tiga
diperdebatkan, peristiwa semacam itu tidak fase temporal yang berbeda pada jam-jam
penting mengingat penutupan bertahap barrier pertama setelah ICH, seiring dimulainya retraksi
untuk molekul vaskular yang lebih kecil dari waktu bekuan. Sel darah merah utuh dalam wilayah
yang membentuk sawar darah-otak tidak bisa lagi Dalam kasus ini jaringan yang tidak mendapat
mempertahankan konstituen intravaskular, seperti perfusi, ada gradien spasial iskemia atau hipoksia,
Na+, air, protein serum, dan darah, zat ini masuk ke mulai dari yang hipoksia berat dalam inti, hipoksia
dalam ruang ekstraselular otak dan menyebabkan kritis dalam penumbra, dan normoxia untuk yang
pembengkakan. Hal ini umum untuk membagi lebih jauh. Zona ini berhubungan dengan berbagai
edema menjadi subtipe yang berbeda. Namun, respon molekuler dan fisiologis yang berbeda.
sekarang tampaknya bahwa edema ionik, edema Edema ionik terjadi di zona perfusi tapi lebih parah
vasogenik, dan konversi hemoragik memiliki pada jaringan iskemik. Pada tikus model edema
molekul anteseden penting, baik serebral berat 8 jam setelah oklusi arteri serebri
pretranskripsional (yaitu, aktivasi faktor permanen, sebagian besar cairan edema terletak
transkripsi) dan transkripsi, yang menunjukkan terutama di daerah-daerah yang berdekatan
bahwa konversi perdarahan dapat mewakili dengan inti, dengan kelebihan air minimal pada
endstage dalam suatu proses yang manifestasi area perfusi buruk. MRI menegaskan bahwa
awalnya sebagai edema.8 edema pertama kali ditemukan dalam daerah peri-
infark. Cairan edema bergerak dengan aliran
Edema merugikan karena menyebabkan
massal (konveksi) ke dalam jaringan yang tidak
pembengkakan. Pembengkakan berarti bahwa
mendapat perfusi. Kekuatan pendorong untuk
volume yang ditempati oleh suatu massa dari
gerakan ini adalah gradien konsentrasi untuk
jaringan yang meningkat seperti oleh tumor,
konstituen yang bergerak, termasuk Na+ dan Cl-,
edema, atau darah. Pembengkakan berbahaya
dan air. Sebelum equilibrium, daerah di dalam inti
karena dampaknya pada jaringan yang berdekatan,
akan berisi sedikit atau tidak ada kelebihan
dan efek ini diperberat oleh volume tetap
elektrolit, sedangkan daerah penumbra
tengkorak. Jaringan yang membengkak
berdekatan dengan infark akan berisi kelebihan
menyebarkan kekuatan mekanik pada jaringan
elektrolit dan air. Tingkat akumulasi kelebihan Na+
sekitarnya, menggeser dan meningkatkan tekanan
dalam inti dapat digunakan untuk memperkirakan
jaringan di dalamnya. Ketika tekanan jaringan
umur infark.8
melebihi tekanan kapiler, aliran jaringan
terganggu, menyebabkan iskemia, pembentukan Tatalaksana Edema Serebri
edema, dan pembengkakan pada sel. Edema dan
Prinsip tindakan umum adalah mengoptimalkan
pembengkakan keduanya indikator dan penyebab
perfusi, oksigenasi, dan drainase vena,
cedera.8
meminimalkan metabolisme otak, dan
Pembengkakan menyiratkan bahwa konstituen menghindari intervensi yang dapat memperburuk
baru akan ditambahkan ke ruang ekstraselular gradien ionik atau osmolar.9
otak. Tidak termasuk tumor, konstituen baru
1. Posisi Kepala dan Leher
hanya dapat datang dari ruang vaskuler.
Persyaratan mutlak untuk aliran darah aktif mudah Posisi kepala harus netral, dan segala bentuk
diapresiasikan dengan eksperimen sederhana. kompresi vena jugularis harus dihindari. Praktek
Eksisi sepotong jaringan dari otak hidup, baik di elevasi kepala untuk mengurangi edema otak
ruang operasi atau laboratorium, akan adalah luas tetapi hanya didukung oleh data yang
menyebabkan sel-sel dalam jaringan mati, tidak konsisten. ICP cenderung lebih rendah ketika
menunjukkan pergeseran ion dan konten air kepala tempat tidur dinaikkan menjadi 30 derajat
antara ruang ekstraseluler dan intraseluler yang dibandingkan dengan posisi horisontal. Namun,
merupakan ciri khas dari sitotoksik edema. Namun, pengaruh elevasi kepala pada tekanan perfusi
jaringan tersebut tidak akan membengkak, tidak serebral kurang dapat diprediksi. Pada pasien
akan menjadi lebih berat, dan tidak akan dengan stroke iskemik besar di antaranya masih
menunjukkan edema ionik, edema vasogenik, atau ada kemungkinan menyelamatkan jaringan dalam
konversi perdarahan, karena tidak ada sumber air penumbra iskemik, mungkin lebih baik untuk
baru, ion, dan darah. Eksperimen ini memperkuat menjaga kepala tempat tidur datar kecuali pada
perbedaan antara edema sitotoksik dan tiga proses saat saat ICP akut crisis. Menentukan posisi kepala
patofisiologi (edema ion, edema vasogenik, dan yang optimal secara individual tetap bijaksana dan
berdarah konversi), dengan tiga yang terakhir idealnya harus disesuaikan dalam setiap kasus.10
membutuhkan aliran darah menyebabkan 2. Analgesia, Sedasi dan Agen Pelumpuh
pembengkakan. Dengan reperfusi pasca-iskemik, Neuromuskuler
persyaratan untuk aliran darah aktif terpenuhi.
Manitol juga menginduksi pengurangan cepat TIK osmotik yang membawa air dari ruang interstisial
melalui perubahan dalam dinamika cairan-darah memasuki kompartemen intravaskular sehingga
atau rheology. Mekanisme yang mendasari menurunkan tekanan intrakranial. Arginin-
perbaikan rheologi termasuk optimalisasi vasopresin (AVP) yang disekresi sistem
viskositas darah dan pengiriman tambahan oksigen hipotalamus-neurohipofisis, mempengaruhi sel glia
pada kompensasi vasokonstriksi cerebral.11 Pada dengan meregulasi keseimbangan air melalui
volume yang sama, manitol 25 % memberikan permeabilitas astrositik dan berperan dalam
beban osmotik (1375 mOsm/L), lebih besar terjadinya edema serebri. Salin hipertonik
dibandingkan salin hipertonik 3 % (1026 mOsm/L). menurunkan sekresi AVP dalam mekanisme yang
Manitol merupakan diuretik osmotik dengan belum diketahui. Koefisien salin hipertonik
rentang dosis 0,25-1 gram/kg berat badan, terhadap sawar darah otak lebih tinggi (1,0)
diberikan secara bolus intermiten. Manitol dibandingkan manitol (0,9), yang artinya manitol
menurunkan tekanan intrakranial melalui efek tetap dapat menembus sawar darah otak yang
reologik, yaitu menurunkan hematokrit dan intak.12
viskositas darah, meningkatkan aliran darah ke
Salin hipertonik menurunkan TIK lebih baik
otak sehingga menurunkan diameter vaskuler otak
dibandingkan salin normal atau larutan ringer
sebagai hasil dari autoregulasi. Efek reologi paling
laktat. Apabila dibandingkan dengan manitol, salin
baik dicapai dengan pemberian bolus cepat
hipertonik dapat mempertahankan atau
dibandingkan infus kontinyu. Efek puncak terjadi
meningkatkan tekanan perfusi serebral, yang
dalam 90 menit hingga 6 jam tergantung kondisi
merupakan penentu penting luaran neurologis.
klinis. Oleh karena efek diuretikum yang kuat,
Salin hipertonik (umumnya 3%) menurunkan TIK
reduksi volume intravaskular seringkali terjadi.
dengan mobilisasi osmotik cairan melalui sawar
Efek samping pemberian manitol termasuk
darah otak intak, selanjutnya mengurangi isi cairan
nekrosis tubular akut, gagal ginjal, dan edema
otak. Hal ini dapat memperbaiki CBF regional
serebri berulang (rebound). Risiko meningkat pada
dengan efek dehidrasi. Terapi salin hipertonis
osmolalitas > 320 mOsm/L. Pada anak, manitol
menyebabkan peningkatan dalam volume
dapat diberikan apabila kondisi pasien euvolemia
intravaskular yang menyebabkan peningkatan
dan osmolaritas serum < 320 mOsm/ L. Efek
kardiak output.12
samping manitol juga meningkat apabila diberikan
dalam periode yang lama, misalnya infus kontinyu Loading dose salin hipertonik 23% 30 mL diberikan
atau dosis berulang yang berlebihan. Rekomendasi selama 10 sampai 20 menit melalui jalur sentral,
pemberian manitol adalah dengan bolus dosis pemeliharaan salin 3% 1 mg/kg/jam dititrasi
intermitten dengan selang beberapa jam dan sampai Na serum 150-155 mEq/jam. Na harus
disertai penggantian cairan untuk diperiksa setiap 6 jam. Pemberian salin hipertonik
mempertahankan kondisi euvolemia.12 berhubungan dengan edema paru dan dapat
menimbulkan hipotensi jika diberikan terlalu
Salin hipertonik sebagai agen osmotik yang lebih
cepat. Bolus salin hipertonik menunjukkan
efektif dan lebih tahan lama. Bukti klinis dan
penurunan TIK lebih cepat daripada manitol dan
hewan menunjukkan salin hipertonik sama efektif
efektif bahkan pada pasien yang refrakter
manitol dalam penurunan TIK dan komponen
terhadap manitol.13
cairan otak bahkan pada kasus refrakter terhadap
manitol.11 Salin hipertonik memberikan tekanan
GCS>7: Clinical and imaging GCS<=7: Clinical, imaging Imminent Brain Herniation
monitoring of edema monitoring of edema and ICP Start IVB of 23,4% over
Start IVD of 2% or 3% monitor. 30 min x1. May repeat in
hypertonic saline solution Start IVD of 3% 4-6 hrs if needed
according to the degree of hypertonic saline solution Keep CPP>=60-70
edema at 1-2 ml/kg/hr according to the degree depending on the type
IVD of edema at 1-2 ml/kg/hr of patient. Continuous
Keep patient IVD ICP monitoring
normovolemic and Keep patient Monitor Chem7 &
normotensive normovolemic and serum osmolarity q4 hrs
Monitor Chem7 & serum normotensive during the first 24 hrs
osmolarity q4 hrs during Monitor Chem7 & serum and once Na/osmolar
the first 24 hrs and once osmolarity q4 hrs during goal is reached q6hrs
Na/osmolar goal is the first 24 hrs and once Serum Na/serum
reached q6hrs Na/osmolar goal is Osmolar goal for
Serum Na/serum osmolar reached q6hrs moderate to severe
goal for mild to moderate Serum Na/serum Osmolar symptomatic edema
symptomatic edema 145- goal for moderate to 150-155 mEq/L/300-340
150 mEq/L/290-320 severe symptomatic mOsm/L
mOsm/L edema 150-155
Serum Na/serum osmolar mEq/L/300-340 mOsm/L
goal for moderate to
severe symptomatic
edema 150-155
mEq/L/320-340 mOsm/L
bahkan di bawah perawatan terbaik. Kontrol jelas diprediksikan pemulihannya sedikit, dan
lumbal drainase mungkin menjadi alternatif yang hemicraniectomy sebaiknya hanya ditawarkan
aman pada pasien dengan sisterna basilaris dilihat kepada pasien stroke lebih muda dari 50-55 tahun.
pada CT scan. Sebuah diskusi yang komprehensif Pada pasien kritis, hipertensi intrakranial bandel
dan diperbarui pada hemicraniectomy untuk setelah trauma kepala yang semua langkah-
mengobati edema otak iskemik akibat stroke langkah terapi lainnya gagal mengatasi,
hemisfer besar telah dipublikasikan. Meskipun craniectomy dengan duraplasty mungkin menjadi
jelas bahwa hemicraniectomy dapat alternatif. Hemicraniectomy mungkin lebih baik
menyelamatkan nyawa, dampak yang pada pasien dengan lesi fokal, seperti memar
menguntungkan jangka panjang pada fungsional hemoragik, tapi holocraniectomy diperlukan pada
korban tetap tidak terbukti. Usia yang lebih tua pasien dengan edema otak global.16
CEREBRAL EDEMA
Monitor GCS
Maintain normovolemia or mild CSF drainage (if feasible)
hypervolemia PaCO2 25-30 mm Hg
Maintain normotension Loop diuretics
Maintain CPP>60 mm Hg Maintain normovolemia
Maintenance IV fluids: 2% or 3% saline Maintain CPP>60 mm Hg
Serum Na goals: 145-155 mEq/L
+ Mannitol 0.5-1.0 g/kg IV bolus
Monitor serum Na+ q4h-q6h Serum osmolality goals:300-320
Loop diuretics (furosemide) mOsm/L
Serum Na+ goals: 145-155 mEq/L
23.4% saline IV bolus for RIH
Maintenance IV fluids: 2% or 3% saline
Monitor serum Na+ q2h-4h
Pharmacologic coma (pentobarbital,
propofol)
Consider early decompressive surgery