FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
LEVEL II DESAIN PEMODELAN DAN INFORMASI
Skema Sertifikasi Judul BANGUNAN / KLASTER MENGGAMBAR JALAN
(KKNI/Okupasi/Klaster) DAN JEMBATAN
Nomor KEP. 327/MEN/IX/2009 / 5.7.3
Tujuan Asesmen V Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

1
  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi Sesuai Kemasan :

Jenis Standar (Standar

No
Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
.
Internasional/SKKNI)
KOMPETENSI UMUM DAN INTI

1. SPL.KS21.231.00 Menggambar/Plot Peta, Diagram dan Profil SKKNI

SPL.KS21.232.00 Membuat Draft Gambar Rinci Bangunan, Instalasi dan

2. SKKNI
Proyek Konstruksi
3. SPL.KS21.233.00 Menggambar Denah SKKNI
SPL.QS02.003.00 Mengerjakan Rencana Anggaran Final (Owner
4. SKKNI
Estimate)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada

No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada

Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. Raport Semester 1 - 5  ☐

2. KTP  ☐

3. Surat Pengalaman dalam pelatihan tatap muka minimal

☐ ☐
5 kali

4. Sertifikat Pelatihan  ☐

5. Pas Foto 3 lembar  ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Tri Wulandari
No. Reg MET. 000.007622. 2016

Tanda tangan/
Tanggal