PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I

No.Reg :

Nama Pengkaji :

Hari/Tanggal :

Waktu Pengkajian :

Tempat Pengkajian :

Nama Pembimbing :

A. DATA SUBJEKTIF

Identitas Istri Suami

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Agama
Golongan Darah
Alamat
No.Tlp

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda persalinan
a. Mules
Frekuensi :
Lokasi Ketidaknyamanan :
Waktu awal dirasakan : Sejak :
b. Pengeluaran Pervaginam
Darah/lender :
c. Pengeluaran ketuban
Sejak :
Warna :
Bau :
 Jumlah :
3. Riwayat Kehamilan ini
HPHT :
Gerakan Janin terakhir :
Pemeriksaan ANC terakhir
Tanggal :
Tempat :
Hasil pemeriksaan :
Obat yang dikonsumsi:
4. Riwayat Penyakit
Penyakit yang diderita sekarang/dulu :
Penyakit menular :
Penyakit keturunan :
5. Riwayat obstetric
G……………P………… A ………………
6. Riwayat kehamilan, persalinan, Nifas yang lalu :

Anak Tahun Usia Jenis Tempat Penyulit Nifas Anak

Ke- Lahir Kehamila Persalinan Persalinan
BB/ JK Keadaan
n & Penolong
PB

7. Aktifitas Sehari-hari
a. Makan Terakhir
Waktu : ………………………………………………………
Jenis : ………………………………………………………
Porsi : ………………………………………………………

b. Minum
Waktu : ………………………………………………………
 Jumlah : ……………………………………………………….
Jenis : ……………………………………………………….
c. BAK Terakhir :…………………… Keluhan : ……………………..
d. BAB Terakhir :…………………… Keluhan : ………………………
e. Istirahat Terakhir :Jumlah Jam:………. Keluhan : ………………………
8. Persiapan persalinan
Pendamping persalinan : ……………………………………………………..
Perlengkapan ibu dan bayi : ……………………………………………………

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaab Fisik
Keadaan umum
 Kesadaran :
 Keadaan Emosional :
 Tanda Vital :
Tekanandarah :……………………………………….mmHg
Nadi :……………………………………….x/menit
Pernapasan :……………………………………….x/menit
Suhu :……………………………………….oC
a. Muka
Odema : chloasma gravidarum : + / -
b. Mata
Konjungtiva:
Seclera :
c. Payudara
Kebersihan :
Tanda infeksi :
Pengeluaran :
Putting susu :
d. Abdomen
Bekas Luka Operasi :
TFU ( McDonal) :
TBJ :
 Pemeriksan Leopold :
Leopold 1 :
Leopold II :
Leopold III :
 Leopold IV :
DJJ :
HIS :
e. Ekstermitas
Odema :
Varices :
Refleks Patella : kanan ( ) kiri ( )
2. Pemeriksaan Genetalia Eksterna
Vulva
Kebersihan :
Pengeluaran :
Odema :
3. Pemeriksaan Genetalia Interna
Vagina :
Portio :
Pembukaan :
Selaput ketuban : +/- pukul :……………….
Jumlah :
Warna :
Bau :
Presentasi bagin terendah :
Penurunan bagian terendah :
Moulage :
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ;
1) Darah : Hb …………………………………gr%
2) Urine :
Protein Urine :
Glukos Urine :
3) USG

C. ASSESMENT

G…….P……A…… GRAVIDA…………..MINGGU Kala I Fase laten / aktif

JANIN (TUNGGAL/GANDA) (HIDUP/MATI) (INTRA/EKSTRA UTERINE)

D. PENATALAKSANAAN ( RENCANA, TINDAKAN, EVALUASI)

Catatan Perkembangan Fase Laten

Waktu TD Nadi Suhu DJJ Nama &

HIS
(WIB) (mmHg) (x/menit) (⁰C) (x/menit) TTD

DOKUMENTASI KALA II
Waktu pengkajian :

A. Data Subjektif
1. Keluhan :…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan Emosional :
4. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
5. Palpasi Abdomen
 Perlimaan :
 His :
 DJJ :
 Kandung Kemih :
6. Pemeriksaan Genetakia Internal
 Portio :
 Pembukaan :
 Selaput Ketuban : Utuh/Pecah, Pecah Sejak : Pkl :
Warna :
Jumlah :
Bau :
 Presentasi bagian terendah :
 Penurunan bagian terendah :
 Denominator :
 Posisi Denominator :
 Moulage :
C. Assesment
G……..P……A…… Parturien ……….. Minggu Kala II
Janin Tunggal/Ganda, Hidup/Mati, Intra/Ekstra uterine, Presentasi ……………
D. Penatalaksanaan
DOKUMENTASI KALA III
Waktu pengkajian :

A. Data Subjektif
1. Keluhan :……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Palpasi janin kedua : ada / tidak
4. Tanda-tanda pelepasan plasenta
• Uterus Globuler :
• Pemanjangan tali pusat :
• Semburan Darah :
5. Kandung kemih :

C. Assesment
P……A…… Partus Kala III

D. Penatalaksanaan

DOKUMENTASI KALA IV
Waktu pengkajian :

A. Data Subjektif
1. Keluhan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran :
4. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
5. Palpasi Abdomen
 Kontraksi :
 TFU :
 Kandung Kemih :
6. Pemeriksaan Pervaginam
Jumlah Darah :
Luka/laserasi jalan lahir :

C. Assesment
P……A…… Partus Kala IV

D. Penatalaksanaan