BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Anamnesis
a. Identitas klien : usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tgl MRS, askes, dst.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian tekanan
intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga (otitis
media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses paru,
empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
1)      Keadaan umum
·         Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
·         Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara
·         Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.
2)      Pemeriksaan integumen
·         Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien dengan SOL harus
bed rest 2-3 minggu
·         Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
·         Rambut: umumnya tidak ada kelainan.
3)      Pemeriksaan kepala dan leher
·         Kepala: bentuk normocephalik
·         Muka: umumnya tidak simetris yaitu miring ke salah satu sisi
·         Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
4)      Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
5)      Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
6)      Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
7)      Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8)      Pemeriksaan neurologi:Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
9)      Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

11
10)  Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
11)  Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.

b.      Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1.      Pola persepsi dan Penanganan Kesehatan
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi
oral.
2.      Pola Nutrisi dan Metabolisme
            Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
            Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering
3.      Pola Eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
4.      Pola Aktivitas dan Latihan
            Gejala : malaise
 Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter
5.      Pola Tidur dan Istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
6.      Pola Kognitif dan Persepsi
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
7.      Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
8.      Pola Hubungan dan Peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
9.      Pola Reproduksi Seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke,
seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
10.  Pola Koping dan Toleransi Stres
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
11.  Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

c. Pemeriksaan Fisik Neurologis

Tingkat Kesadaran dibagi menjadi dua yaitu kualitatif dan kuantitatif
a.    Kualitatif
1)   Komposmentis (kesadaran yang normal)
2)   Somnolen: keadaan mengantuk.

12
Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang.Biasa disebut juga letargi. Penderita
mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang
nyeri
3)   Sopor (stupor): kantuk yang dalam.
Masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera
menurun kembali.Masih mengikuti suruhan singkat, terlihat gerakan
spontan.Dengan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna.
Tidak diperoleh jawaban verbal dari penderita tetapi gerak motorik untuk
menangkis rangsang nyeri masih baik
4)   Koma ringan
Tidak ada respon terhadap rangsang verbal.Reflek kornea, pupil masih
baik.Gerakan timbul sebagai respon dari rangsang nyeri tetapi tidak terorganisasi.
Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan
5)   Koma dalam atau komplit
Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang
nyeri yang bagaimanapun kuatnya.
b.   Kuantitatif (Skala Koma Glasgow)
1)   Membuka Mata
-    Spontan                                                                                      4
-    Dengan perintah/ di goyang                                                       3
-    Dengan rangsang nyeri                                                               2
-    Tidak ada reaksi                                                                          1
2)   Respon verbal (bicara)
-    Baik, tidak ada disorientasi                                                         5
-    Bingung/ ragu (bisa membentuk kalimat tapi kacau)                 4
-    Bisa membentuk kata tapi tidak sesuai                                       3
-    Bisa bicara tapi tidak berarti                                                       2
-    Tidak ada respon                                                                         1
3)   Respon Motorik
-    Menuruti perintah                                                                       6
-    Dapat melokalisir adanya rangsangan nyeri                               5
-    Reaksi menghindar                                                                     4
-    Tidak tau dimana rangsangan                                                     3
-    Reaksi abnormal                                                                         2
-    Reaksi                                                                                         1

c.    Kekuatan Otot
(0)      Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
(1)      Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat
diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi.
(2)      Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya tidak dapat
melawan pengaruh gravitasi.
(3)      Selain dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi
tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.
(4)      Kekuatan otot seperti pada tingkat 3 disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan

13
(5)      Kekuatan otot normal

d.   Rangsangan Meningeal
-    Kaku kuduk   
Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb:
Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring,
kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai
dada.Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan.Bila terdapat kaku kuduk
kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada.Kaku kuduk dapat
bersifat ringan atau berat.
-    Kernig sign    
Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut 90°.Setelah itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135°
terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari
sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.
-    Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah
kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya
ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala
pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila
gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul
kedua tungkai secara reflektorik.
-    Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi
lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul
gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan
panggul ini menandakan test ini postif.
-     Lasegue sign 
Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai
diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan
(fleksi) persendian panggulnya.Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam
keadaan ekstensi (lurus).Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70° sebelum
timbul rasa sakit dan tahanan.Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum
mencapai 70° maka disebut tanda Lasegue positif.Namun pada pasien yang sudah
lanjut usianya diambil patokan 60°.

e.    Pemeriksaan Refleks
2.   Refleks Fisiologis
-    Reflek Tendon Patella
Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur, rilekskan pasien dan
alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada dan pukul tendon
patella.
-    Reflek bisep

14
Fleksikan lengan pasien pada bagian siku smpai 450 dengan posisi tangan pronasi,
letakkan ibu jari pemeriksa pada dasar tendon bisep dan jari-jari lain di atas
tendon bisep dan pukul ibu jari dengan reflek hammer
-    Reflek trisep
-    Pegang lengan bawah penderita yang  disemifleksikan , kemudian ketuklah
tendon insersio m.triceps pada atas olecranon atau topang lengan yang berada
dalam keadaan abduksi dengan  lengan bawah yang tergantung bebas kemudian
lakukan ketukan. Respon : terjadi gerakan ekstensi elbow.
3.   Reflek patologis
-    Babynski Test
Tes ini dilakukan dengan menggoreskan ujung palu reflex pada telapak kaki pasien
mulai dari tumit menuju ke atas bagian lateral telapak kaki  setelah sampai di
kelingking goresan dibelokkan ke medial  dan berakhir dipangkal jempol kaki.
Tanda positif responnya berupa dorso fleksi ibu jari kaki disertai pemekaran atau
abduksi jari-jari lain. Tanda ini spesifik untuk cedera traktus piramidalis atau
upper motor neuron lesi. Tanda ini tidak bias ditimbulkan pada orang sehat
kecuali pada bayi yang berusia di bawah satu tahun. Tanda ini merupakan reflex
patologis.
-    Oppenheim Test
Tanda atau reflex patologis ini dapat dibangkitkan dengan mengurut tulang tibia
dari atas ke bawah menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. Tanda ini positif
responnya sama  babinski tes yang mengindikasikan upper motor neuron lesi.
-    Chaddock Test
Memberikan rangsangan dengan jalan   menggores pada bagian lateral malleolus
lateralis.
-    Gordon  Test
Cara : memencet atau mencubit otot betis.
-    Refleks Schaefer
Cara: memencet/mencubit tendon achilles.
Semua pemeriksaan Reflex patologis diatas memiliki respon yang sama dengan
Babynski ketika ada kelainan pada upper motor neuron.
e.    Pemeriksaan Saraf Kranial
1.   Nervus I (olfaktorius) penciuman
Anjurkan pasien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan
memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi,
tembakau, parfum atau rempah-rempah
2.   Nervus II (Opticus)penglihatan
Meminta pasien untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda sekitar,
jelas atau tidak.
3.   Nervus III (Okumularis) kontriksi dan dilatasi pupil
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya
4.   Nervus IV (Trokhlear) gerakan mata ke atas dan ke bawah
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat ke atas dan ke bawah
5.   Nervus V (Trigeminal) sensori kulit wajah, penggerak otot rahang

15
 Sentuh ringan kornea dengan usapan kapan untuk menguji refleks kornea/reflek
negatif (diam)/ positif (ada gerakan)
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah, kaji nyeri menyilang
pada wajah
6.   Nervus VI (Abdusen) gerakan bola mata mnyamping
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kiri kanan
7.   Nervus VII (Facial)ekspresi wajah dan pengecapan
Minta pasien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi,
menaikkan dan menurunkan alis mata.
8.   Nervus VIII (Auditorius) pendengaran
Kaji pasien terhadap kata-kata yang dibicarakan, suruh pasien mengulangi kata
atau kalimat
9.   Nervus IX (Glasofaringeal) pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin pada bagian pangkal lidah.
Gunakan penekan lidah untuk menimbulkan reflek gag.
10.  Nervus X (Vagus) sensasi faring, gerakan pita suara
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakan palatum dan faringeal. Periksa
kerasnya suara pasien
11.  Nervus XI (Asesorius) gerakan kepala dan bahu
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke arah yang ditahan
oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
12.  Nervus XII (Hipoglasus) posisi lidah
Minta pasien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakan ke
berbagai sisi

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungn dengan obstruksi ventrikel
2. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK
3. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kurang nutrisi
4. Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan tekanan pada serebelum (otak
kecil)
5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan
3.3 Asuhan Keperawatan
N Diagnosa (Nanda) NOC NIC
O
1. Gangguan perfusi a.    Status Neurologi a.    Peningkatan Perfusi Otak
jaringan serebral. -          Fungsi saraf normal -          Mengatur dan
Definisi: -          Kontrol pusat motorik mengontrol dampak tekanan
Ketidakefektifan -          Fungsi saraf otonom osmotik dan corticosteroid
aliran darah pada otak -          Komunikasi -          Memberikan obat anti
-          Ukuran pupil normal koagulan
-          Rangsangan pupil -          Mengontrol dampak
normal anti koagula
-          Gerakan pupil normal -          Mengontrol status saraf
-          Pola nafas normal -          Mengontrol status
-          TTV normal respirasi

16
 -          Pola tidur normal -          Mengontrol tanda-tanda
b.    Perfusi Jaringan Serebral cairan yang  berlebihan
-          TIK normal -          Mengontrol nilai labor
-          Tidak ada sakit kepalauntuk mengganti
-          Tidak ada gerakan yangoksigen/keseimbangan asam
tidak disadari basa dengan tepat
-          Mengatur posisi
leher/kepala dengan
meninggikan kepala 15-30 0
-          Mengatur intake dan
output cairan
b.    Posisi: Saraf
-          Menempatkan posisi
yang terapeutik
-          Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
-          Mengontrol integritas
kulit
-          Mengatur posisi kepala
15-30 0
c.    Memantau Neurologik
-          Monitor tingkat
kesadaran
-          Monitor tingkat
orientasi
-          Monitor GCS
-          Monitor respon verbal
-          Monitor respon
babinski
2. Nyeri b.d proses a.    Tingkat kenyamanan a.       Manajemen nyeri
penyakit -          Nyeri berkurang -          Lakukan pengkajian
-          Kecemasan berkurang nyeri secara komprehensif
-          Stres berkurang termasuk lokasi
-          Ketakutan berkurang karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
b.      Kontrol nyeri factor presipitasi
-          Menggunakan analgesik -          Observasi reaksi non
-          Memantau gejala nyeri verbal dari
dari waktu ke waktu ketidaknyamanan
-          Menjelaskan faktor – -          Kaji kebiasaan yang
faktor penyebab nyeri mempengaruhi respion nyeri
-          Mengunakan langkah- -          Pilih dan lakukan
langkah pencegahan penanganan nyeri
-          Menggunakan bantuan -          Ajarkan pasien untuk
non analgesik seperti yang di memonitor nyeri
rekomendasikan -          Kolaborasikan dengan
-          Melaporkan perubahan dokter jika ada keluhan dan
dalam perubahan gejala tindakan nyeri tidak berhasil
nyeri -          Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen

17
 nyeri
-          Tanyakan pada pasien
apa saja hal yang
memberatkan rasanya nyeri
-          Tanyakan pada pasien
teknik apa saja yang dapat
mngurangi rasa nyeri yang
di rasakan.
-          Ajarkan pasien teknik
relaksasi.

b. pemberian analgesic
-          Tentukan lokasi ,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
-          Periksa order/pesanan
medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan
analgesic
-          Cek riwayat alergi obat
-          Tentukan jenis
analgesik yang digunakan
(narkotik, non narkotik atau
NSAID) berdasarkan tipe
dan tingkat nyeri.
-          Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada
catatan luar biasa.
-          Cek pemberian
analgesik selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya
puncak nyeri tanpa rasa
sakit, terutama dengan nyeri
yang menjengkelkan
-          kaji pengetahuan pasien
atau anggota keluarga
mengenai analgesic,
terutama sekali
opioids(karena resiko
kecanduan tinggi)
-          Dokumentasikan respon
pasien tentang analgesik,
catat efek yang merugikan
3. Gangguan mobilitas a.    Pergerakan sendi aktif a.    Peningkatan perfusi otak
fisik -        Rahang bergerak Aktifitas :
Defenisi : keadaan -        Leher bergerak -       Konsultasi dengan
ketika seorang -        Jari bergerak dokter untuk menentukan

18
 individu mengalami -        Ibu jari bergerak
atau beresiko -        Pergelangan bergerak
mengalami -        Siku bergerak
keterbatasan gerak -        Bahu bergerak
fisik, tetapi -        Dll
bukan immobile. Keseimbangan penampilan
-      Posisi tubuh
-      Perpindahan otot
-      Perpindahan sendi
-      Perpindahan penampilan
-      Ambulansi : berjalan
-      Ambulansi dengan kursi
roda
4. Hambatan komunikasi a.          Kemampuan
verbal. komunikasi
Defenisi : Penurunan, -       menjawab pertanyaan
keterlambatan, ata yang diajukan perawat
ketidakmampuan -    dapat mengerti dan
untuk menerima, memahami pesan-pesan
memproses, mengirim, melalui gambar
dan/atau -     dapat mengekspresikan
menggunakan suatu perasaannya secara verbal
sistem lambang maupun nonverbal
-       Penggunaan bahasa lisa
dan tulisan
19
parameter hemodinamik dan
perawatan rentang
parameter
-       Pemeliharaan parameter
hemodinamik dan
perawatan/tekanan perfusi
otak atau vasoconstriktive
-       Mengatur vasoactive
obat sebagai kebutuhan
untuk memelihara parameter
hemodinamik
-       Mengontrol peningkatan
volume intravascular jika
dipelukan (mis. Koloid,
produksi darah dan
crystalloid)
-       Mengatur peningkatan
volume dan pemeliharaan
parameter hemodinamik
1.         Peningkatan
komunikasi
-       Libatkan keluargauntuk
membantu memahami /
memahamkan informasi dari
/ ke klien
-       Dengarkan setiap ucapan
klien dengan penuh
perhatian
-       Gunakan kata-kata
sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan
klien
-       Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
-       Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
-       Programkan speech-
language teraphy
20