ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN GGK KRITIS

UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Di susun oleh:

Faris nur fitra

20650196

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Asuhan Kperawatan Oleh : faris nur fitra

Judul : ggk

Nim : 206501956

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik Profesi Ners Stase Gawat Darurat
dan Kritits Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :Faris nur fitra

NIM : 20650196
Tgl.Pengkajian : 29 Maret 2021. Jam 11.00 WIB

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : ny. Y
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
No.Reg/ Ruangan : icu
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds.sumbersari
Pendidikan : sma
Pekerjaan : wirawasta
Tanggal MRS : 29 Maret 2021. Jam 21.00 WIB
Diagnosa masuk : gagal ginjal kronik(ggk)

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :TN. N
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds.sumbersari
Pendidikan : sma
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dgn Pasien : suami
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
-
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien menderita GGK tadinya dirawat di ruang perawatan

bangsal lalu dipindah ke ICU. Saat ini kondisi pasien terpasang O2 12
lpm, RR 30x/menit, nafas cepat dan dangkal, TD 90/60 mmHg, Nadi 105
x/menit, GCS 111. Klien juga mengalami melena dengan jumlah kurang
lebih 500 cc.

Riwayat Penyakit Dahulu

-
c. Riwayat Penyakit Keluarga
-
d. Genogram
-

4. REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a. KEADAAN UMUM :
TANDA TANDA VITAL
TD : 90/60 mm/Hg N : 105 x/menit S: 36 oC RR : 30 x/menit

Breath Pergerakan dada o   Asimetris               

(B1) Pemakaian otot bantu nafas o   Ada . Jenis : cheyne stoke
Suara nafas o   Ronki
Batuk -
Sputum -
Alat bantu nafas o   Ada.Jenis:oksigen
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2)
o   Gallop
Irama jantung o   Irregular
 CRT o   > 2 detik
JVP o   Meningkat
CVP o   Ada

o   Tidak ada

Nilai :
Edema o   Tidak ada
Ictus Cordis Teraba
Perdarahan o   Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN
Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif Koma
(B3)
o   Kuantitatif (GCS)

E1V1M1
Reaksi pupil

o   Kanan o   Ada, diameter 3

o   Ada, Diameter 3

o   Kiri

Reflek fisiologis
o  bisep (-) o  trisep (-) o 
achiles (-) o  patella(-)

Reflek patologis o Babinski(-) o Chadock(-)

o Oppenheim(-p) o Gordon(-)
 o Gonda(-)

lain-lain…….
Meningeal  sign o kernig(-)

o kaku kuduk(-)

o Brudzinski I(-)

o Brudzinski II(-)

o Brudzinski III(-)

o Brudzinski IV(-)

o Laseque (-)
Nervus Kranial NI:

NII:

NIII:
NIV:

NV:

NVI:

NVII:
NVIII:
NIX:

NX:
NXI:
NXII:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin ,
(B4) Kateter o tidak ada
 Kesulitan BAK o   Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bowel Mukosa bibir o   Lembab
(B5) Lidah o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap
Nyeri telan o   Tidak
Abdomen o   Distensi
Peristaltic usus o   Menurun
Diit Sebelum MRS

Saat MRS
Mual o   Tidak
Muntah o   Tidak
Hematemesis o   Tidak
Melena o   Ya

o   Jumlah/ frekuensi :500cc

Terpasang NGT o   Tidak
Diare o   Tidak
Konstipasi o   Tidak
Asites o   Ya
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN Hipervolemi
Bone Turgor o   Jelek
(B6) Perdarahan kulit o   Tidak ada
Icterus o   Tidak ada
Akral o   Dingin
Pergerakan sendi o   Terbatas
Fraktur o   Tidak ada
 Luka o   Tidak ada

Kekuatan otot 1 1

1 1

Aktivitas fisik dan kemampuan Di bantu oleh keluarga

perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN PERFUSI PERFER TIDAK
EFEKTIF

b. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rujukan Satuan

Hb 5,2 13,5-18 g/dl
Na 120 136-146 mmol/L
K 4,7 3,7-5,4 mmol/L
-Cl 98 98-106 mmol/L
Ureum 70 <50 mg/dl
Kreatnin 7,2 0,7-1,3 mg/dl
GFR 7,9 ml/mnt/1,73 m2

c. TERAPI
- Furosemid 1x 40 mg
- Asam folat 3x1
 ANALISA DATA

Nama : Ny.Y Ruang : ICCU

Umur: 52 Tahun No.Reg : -

Tgl/ jam Kelompok Data Masalah Etiologi

23-03-2021 DS Bersihan jalan Hambatan upaya nafas
DO : nafas tidak
Pergerakan dada asimetris efektif
- Tekanan darah : 90/60
mmHg.
- RR :30 x/menit
- N: 105Xmenit
- B1 (Breath) :
Nafas cepat dan dangkal
Suara nafas : ronki
06-04-2021 DS : hipervolemi Kelebihan asupan
DO : cairan
Pasien tampak sesak
Terdengar suara nafas
tmbahan
Trdapat akumulasi cairan
abdomen
Terdapat odem di bagian
eksstremitas
Turgor kulit menrun
- Tekanan darah : 90/60
mmHg.
- RR :30 x/menit
 - N: 105Xmenit
- B1 (Breath) :
Nafas cepat dan dangkal
Suara nafas : ronki
Ureum 7
Kreatinin 7,2
Natrium 120
06-04-2021 DS : Perfusi perifer Penurunan konsentrasi
tidak efektif hemoglobin
DO :
Turgor kulitt menurun
Aklar teraba dingin
Hb = 5,2
- Tekanan darah : 90/60
mmHg.
- RR :30 x/menit
- N: 105Xmenit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. hipervolemi berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya

nafas

3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penuruhan konsentrasi

hemoglobin
Bersihan jalan nafas Luaran utama :bersihan jalan nafas Intervensi utama : latihan
tidak efektif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan batuk efektif
bersihan jalan nafas meningkat Observasi :
Definisi : Kriteria Hasil : 1. Identifikasi
Ketidak mampuan Menuru Cukup Sedang Cukup Meningkat kemampuan batuk
membersihkan secret n menurun meningkat 2. Monitor adanya
atau obstruksi jalan Batuk 1 2 3 4 5 retensi sputum
nafas untuk efektif 3. Monitor adanya
mempertahankan alan tanda gejala infeksi
nafas tetap paten Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun saluran napas
Meningka Menurun 4. Monitor input dan
t output cairan
Terapiutuk
ronki 1 2 3 4 5 1. Atur posisi semi
fowler atau fowler
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun 2. Pasang perlak dan
t Meningkat Menurun bengkok di
dispnea 1 2 3 4 5 pangkuan pasien
3. Buang secret pada
tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
prosedur batuk
memburu Membaik
efektif
k
2. Anjurkan tarik nafas
Frekuens 1 2 3 4 5
dalam dari hidung
i nafas
selama 4 detik, di
Pola 1 2 3 4 5
tahan selama 2 detik
nafas
 kemudian keluarkan
dari mulut dengan
bibir mecucu selaa 8
detik
3. Anjurkan
mengulangi nafas
dalam selama 3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu

Intervesi tambahan :
manajemen jalan nafas
Observasi :
1. Monitor pola nafas
( frekuensi,
kedalaman, usaha
napas )
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputim
Hipervolemia Luaran tambahan :keseimbangan cairan Intervensi utama :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Manajemen hipervilemia
Definisi : keseimbangan cairan meningkat Observasi
Peningkatan volume Kriteria Hasil 1. Periksan tanda dan
cairan intravaskuler, Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gejala hypervolemia
interstitial, dan/atau Meningka Menurun (mis. Ortopnea,
intraseluler t dipsnea,(jumlah
edema,warna
JVP,
edema 1 2 3 4 5 suara aroma) tambahan
nafas)
Terapiutik
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik 2. Identifikasi
1. Pertahankan
k memburuk Membaik penyebab kepatenan jalan
Membran 1 2 3 4 5 hypervolemia
nafas dengan head
e mukosa 3. Monitortilt intek
dan chindanlift (jaw
Turgor 1 2 3 4 5 output cairan
thrust)
kulit 4. Moitor
2. Posisikantandasemi
hemokonsentrasi
fowler atau fowler
(mis.3. Kadar
Berikan natrium,
minum
BUN, hematrokit)
hangat
5. Monitor tetesan infus
4. Lakukan fisioterapi
secara ketat
dada
terapiutuk5. Berikan oksigen, jika
1. Timbang berat badan
perlu
setiap
Edukasi hari pada
waktu1. yang sama asupan
Anjurkan
2. Batasi asupan cairan
cairan 200ml/hari,
dan garamjika tidak kontra
3. Tinggikanindikasikepala
tempat tidur 30-40
2. Ajarkan teknik batu
derajat efektif
EdukasiKolaborasi
1. Anjurkan
Kolaborasi melapor pemberian
jika haluaranjikaurin
bronkodilator, perlu
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor
berat badan
bertambah dalam
waktu sehari
3. Anjurkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian diuretic
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan a. Periksa sirkulasi perifer
perfusi perifer meningkat b. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil: c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun pada ekstremitas
darah pada level Meningkat Menurun Terapeutik
kapiler yang dapat 1 Kelemahan otot d. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
mengganggu   1 2 3 4 5 di area keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh 2 e. Hindari pengukuran tekanan darah pada
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Memburuk Membaik f. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
3 Akral area yang cedera
1 2 3 4 5
4 Turgor Kulit
1 2 3 4 5