ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS DENGAN

GANGRENE PEDIS DEXTRA KLIEN TN. H

DI PAV.RAJAWALI RS ANUTAPURA PALU
PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK IJ PALU

Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :
Ruangan :
Diagnosa Medis :

I. BIODATA
A. Identitas
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku/ Bangsa :
Status pernikahan :
B. Nama Pengggung Jawab
Nama initial :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

II. STATUS KESEHATAN

1. keluhan utama :
2. Keluhan saat pengkajian :
3. Riwayat keluhan utama :
.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU :

1. Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama.
2. Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang parah
Sebelumnya dan tidak pernah dirawat.
3. Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga yang mengalami kanker.
4. Paien mengatakan tidak pernah menjalani operasi.
5. Pasien tidak pernah menerima transfuse darah
 6. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Pasien mengatakan tidak ada dalam keluarga pernah menderita penyakit keturunan
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah : Tiga orang.
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor resiko : Pasien merupakan seorang ibu
rumah tanggga dan suami telah meninggal 4 tahun yang lalu. Ibu tinggal bersama anak
yang kedua yang telah berkeluarga dan memiliki seorang anak perempuan.

4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan : : Perempuan

: laki-laki

: klien

: Hubungan menikah

: Tinggal serumah
 : meninggal

VI. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI HARI

No Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Sesudah sakit

.

1. Nutrisi :
Makan
• Frekuensi 5x/ hari 3x/ hari
Jenis makanan yang disukai Sate, jeroan, dan Nasi, Sayur-
daging-dagingan sayuran dan
• jumlah satu porsi. buah, ikan
Minum
• Frekuensi 7x/ hari 5x/ hari
• Jumlah 3 Liter 3 Liter
• Jenis minuman Air es Air mineral

Eliminasi
BAK
• Frekuensi
• Warna 4-5x/ hari 4-5x/ hari
• Keluhan Kuning jernih Kuning jernih
BAB Tidak ada Tidak ada
• Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
• Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
• Keluhan Tidak ada Tidak ada

Istirahat
• Lama tidur 8 jam 12 jam
malam 3 jam 5 jam
• Lama tidur Menonton televisi Tidak ada
siang Sering terjaga di Tidak ada
• Kebiasaan malam hari
sebelum tidur
• Keluhan
waktu tidur

Kebersihan diri
• Frekuensi mandi 2x/ hari 2x/ hari
• Frekuensi sikat gigi2x/ hari 2x/ hari 2x/ hari
• Frekuensi mengganti pakaian 2x/ hari 2x/ hari
Pola seksual Pasif Pasif
 Kebiasaan olah raga tidak pernah Tidak pernah
Ritual keagamaan ibadah minggu Tidak pernah
Merokok tidak pernah Tidak pernah
Minum alkohol tidak pernah Tidak pernah

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Nampak lemah
2. Penampilan : ekspresi Nampak cemas
3. Bentuk tubuh : gemuk tidak proporsional
4. Hygiene personal : keberihan kurang
5. Ekspresi wajah : Nampak cemas dan meringis menahan nyeri
6. Gaya /cara bicara : Stabil tidak mengulang –ulang kata
7. Gerakan involunter : tidak ada
VII. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : E4. V5, M6 : 15 normal.
3. TINGGI BADAN : 145 cm
4. BERAT BADAN : 65 kg
TANDA-TANDA VITAL:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,3º C
Pernafasan : 20 x/ menit

5. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Dalam batas normal
 Bentuk kepala : Meso cephal
 Jenis rambut dan warna : Ikal dan warna hitam
 Penyebaran rambut : Merata
 Kebersihan rambut : nampak cukup bersih
Palpasi
 Benjolan : tidak ada teraba benjolan
 Nyeri : tidak nyeri tekan
 Luka : tidak ada luka
Tekanan otot wajah :
Tes sensitivitas kulit wajah :

6. WAJAH
 Inspeksi
 Bentuk : Asimetris
 Warna kulit : Tidak merata
Palpasi
 Benjolan : tidak teraba benjolan
 Lesi : tidak ada lesi
 Nyeri : tidak ada nyeri tekan
7. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Asimetris
 Bulu mata :
penyebaran, warna : merata , hitam
 Keadaan palpebra, warna : warna kehitaman
 Konjinktiva, warna : Anemis
 Sclera, warna : tidak ikterus
 Ukuran pupil : kanan :3 mm / kiri :3mm
 Reaksi pupil cahaya langsung: Kanan + /- kiri + /-
 Alat bantu : tidak ada
 Hordeolum : tidak ada
 Test lapang pandang :koordinasi baik
 Test otot/ reaksi otot : baik
 Test buta warna : baik
 Test ketajaman penglihatan :---

8. TELINGA
Inspeksi:
 Keadaan telinga : bentuk normal
 Kebersihan telinga : kotor
 Membrane timpani : normal
 Serumen : ada
 Pengeluaran cairan : tidak ada
 Tinnitus : tidak ada
 Menggunakan alat bantu : tidak ada
Palapasi
 Nyeri : kanan + kiri -
 Benjolan : tidak ada
o Test pendengaran:
o Rinnie / hantaran udara dan OS :
o WEBER/ hantaran OS :
o Swabach ( OS Mastoid) :

9. GIGI DAN MULUT

Inspeksi
 Keadaan bibir : Kering
  Warna bibir : pucat
 Mukosa mulut : merah muda
 kebersihan lidah : kotor
 Warna lidah : pucat
 Kebersihan gigi : tidak bersih
 Kondisi gigi : tidak lengkap
 Keadaan tonsil : dalam batas normal
 Caries : YA
 Karang gigi : YA
 Stomatitis : Tidak ada
 Gingivitis : tidak ada
 Memakai gigi palsu : ya / gigi rahang atas
 Menggunakan assesoris : tidak
 Gangguan bicara : tidak
 Gengguan menelan : YA

10. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi :
 Keadaan septum nasi
 Kebersihan mukosa
 Epistaksis
Palpasi
 Menggunakan implant
 sinusitis
11. LEHER
Inspeksi :
LETAK TRACHEA
Posisi leher
12. DADA DAN PUNGGUNG
13. ABDOMEN
14. REPRODUKSI
15. RECTUM/ANUS
16. EXTERMITAS
17. KULIT

Wajah Hidung
Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada - Perdarahan : Tidak ada
Mata - Polip : Tidak ada
− Bentuk : Simetris - Sinusitis : Tidak ada
− Oedema : Tidak ada Mulut
− Conjungtiva : Anemis - Bentuk : Simetris
− Sclera : Putih - Warna : Merah
- Kelembaban : Lembab
Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
Peningkatan JVP : Tidak ada
Thorak
Payudara
− Bentuk payudara : Asimetris, payudara dekstra telah
dilakukan mastektomi dan terdapat nodulnodul
yang bernanah. Bentuk payudara
sinistra cembung ke depan.
− Puting susu : Puting susu sinistra keluar dan puting
susu dekstra sudah tidak ada puting.
− Hiperpigmentasi : Areola dan puting payudara sinistra
mengalami hiperpigmentasi, dan payudara
dekstra sudah dilakukan mastektomi.
− Kebersihan : Payudara sinistra tampak bersih, namun
payudara dekstra mengeluarkan nanah
yang keluar dari nodul-nodul.
− Benjolan abnormal : Terdapat nodul-nodul yang mengeluarkan
nanah pada payudara dekstra. Pada payudara sinistra tidak terdapat benjolan
abnormal.
− Lain-lain : Terdapat nyeri tekan pada payudara
dekstra, dengan skala nyeri 4. Pada
payudara sinistra tidak terdapat gangguan
lainnya.
Paru-paru
− Inspeksi (inspirasi/ ekspirasi) : Pengembangan dinding dada
kiri = kanan
− Palpasi : Fremitus raba normal
− Perkusi : Sonor
− Auskultasi : Vesikuler normal

Jantung
− Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
− Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung
− Perkusi : Redup
− Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (regular)
Abdomen
Inspeksi
− Bekas luka operasi : Tidak ada
− Striae : Tidak ada
− Aasites : Tidak ada
Palpasi
− Massa : Massa tidak teraba
− Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
− Bunyi Normal Abdomen : Timpani
Auskultasi
− Bising usus : Terdapat bising usus (10 x/ menit)
Hepar
− Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati
− Perkusi : Timpani
Limpha
− Palpasi : Limpha tidak teraba
− Perkusi : Timpani
Genitalia
Vulva dan vagina
− Varises : Tidak ada
− Luka : Tidak ada
− Kemerahan : Tidak ada
− Nyeri : Tidak ada
− Kebersihan : Bersih
Perineum
− Luka parut : Tidak ada
− Lain-lain : Tidak ada
Periksa Dalam (data sekunder)
− Serviks : Tidak terdapat kelainan
− Vagina : Tidak terdapat kelainan
Ekstremitas
Aksila
− Pembesaran Kelenjar : Tidak ada
Ekstremitas Atas
− Oedema tangan/ jari : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
− Oedema kaki : Tidak ada
− Varises : Tidak ada
− Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
F. Pengkajian Faktor Predisposisi
− Obesitas : Pasien mengalami obesitas,
BB = 60,5 kg, dan TB = 154 cm
− Status pernikahan : Menikah
− Jumlah anak : 2 orang
− Usia ketika melahirkan anak : 17 tahun
pertama
− Pemberian ASI : Pasien mengatakan menyusui 2 orang anaknya sampai
usia ± 2 tahun pada kedua payudara
− Konsumsi rokok : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok
− Riwayat tumor : Pasien mengatakan pernah memiliki tumor sebesar biji kacang hijau pada
bagian aksila dekstra 8 tahun yang lalu
− Riwayat keluarga penderita : Pasien mengatakan tidak memiliki kanker anggota keluarga yang
menderita kanker
G. Pengkajian Psikososial
1. Konsep Diri
Pasien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan keadaannya,terutama karena payudara telah
dilakukan mastektomi. Ia merasa ada yang hilang dari tubuhnya.
2. Kognitif
Pasien mengatakan belum tahu penyebab cancer mammae dan faktorfaktor yang dapat memicu
cancer mammae.
3. Behavior
Pasien tampak tenang dan malu untuk berinteraksi dengan teman sekamarnya.
4. Mekanisme koping
Pasien mengatakan bahwa ia berdoa dan bercerita kepada keluarga setiap mendapat masalah.
5. Peran
Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai istri dan orang-tua
6. Support sistem
Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya mendukung untuk kesembuhan dirinya.

H. Pemeriksaan Diagnostik

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI ORMAL

1 Darah Rutin
− Eritrosit 3,78 x 106 4,0 – 5,0 x 106 __ (P)
16,7 x 103 4,5 – 5,5 x 106 __ (L)
30,6 gr % 5,0 – 10,0 x 103
− Leukosit 635 103 37,0-47,0 %
− Hematokrit 9,8 ig /dl 40 – 50 % (P)
− PLT 45 – 55 % (L)
150 – 400 x 103 gr/mm3
14 mm / jam

− Haemoglobin 145 mg/dl 12,0 – 14,0 g/ dL (P)

0,90 mg/dl 13,0 – 16,0 g/dL (L)
− Led 52,2 mg/dl < 15 mm/ jam
Non reaktif < 10 mm/ jam
2. .
Kimia darah
− Glukosa 74 -110 mg/ dL
- Ureum 15- 43 mg /dl
- Kreatinin 0,60 -1,10 mg/dl
- HBS ag Non reaktif

3. Urinalisa : Tidak diperiksa

4. USG : Tidak diperiksa

5. Rontgen : tgl 21 -5- 2018

6. Terapi :

 IVFD Futrolit -RL 20 tpm

 Injeksi Ranitidine I Ampul IV

 Injeksi ketorolac I Ampul IV

 Injeksi Ceptriaxone 1 GRAM IV

 Perawatan luka CA, dengan NS Metronidazole

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS :
- Klien mengatakan nyeri
pada nodul nodul di Nodul-nodul pada Nyeri akut
payudara dekstra. Payudara
DO:
- Terdapat nyeri tekan pada
nodul nodul pada payudara Mendesak sel saraf
dekstra
- Beberapa nodul keluar
nanah Menekan sel saraf
- Skala nyeri 6.
- Klien Nampak
mendesah,wajah meringis, Nyeri
mata kurang
bercahaya,tatapan pada satu
focus TTV :
- Tekanan darah : 130/80
mmHg
Denyut nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,3º C Pernafasan :
 20 x/ menit

2. DS:
- Klien mengatakan payudara Nodul-nodul yang
sebelah kanannya terdapat membengkak Kerusakan
ulkus yang terjadi sejak 1 integritas jaringan
bulan yang lalu. ku
Mendesak jaringan lit
DO:
- Terdapat ulkus dan nodul-
nodul pada payudara dekstra ulkus
- Luas ulkus+_15 cm, ulkus
masih tampak basah dan ada
pus, ulkus di kompres kerusakan integritas
dengan larutan NS dan kuli
Metronidaz

3. DS: CA Mammae Hambatan

- klien mengatakan sulit mobilitas fisik
membolak balik posisi
- Klien mengatakan nyeri luka kerusakan integritas
bila bergerak jaringan
- Klien mengatakan kebutuhan kulit (mamae sd penjalaran
dibantu keluarga. ke lengan /edema)

DO:
- Payudara klien terdapat ulkus Gangguan neuromuskular,
- Lengan kanan klien tampak Nyeri
edema dan nyeri bila digerakkan
- Klien Nampak berbaring
ditempat tidur, dan Nampak Keterbatasan rentang
kesulitan membolak balik pergerakan sendi
posisi.
- Klien Nampak mertingis bila
diubah posisi Hambatan mobilitas fisik
- Klien tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri.
- Keluarga klien Nampak
membantu kebutuhan ADL
- Infuse terpasang di lengan kiri
RL 20 tpm.
C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pendesakan oleh nodul dan luka post operasi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka mastektomi.
3. Hambatan mobilitas fisik ; Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah b.d   Penurunan ketahanan tubuh dan    Gangguan
neuromuskular, Nyeri

D. INTERVENSI

N DX TUJUAN. INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 Nyeri akut b.d Setelah diberikan NIC Lavel: pain Nic level : Pain
agen cedera asuhan menegement menegement:
biologis. keperawatan 1. Kaji secara
DS : komprehensip terhadap 1. Untuk mengetahui
selama 2 x 24 jam,
- Klien nyeri termasuk lokasi, tingkat nyeri pasien
mengatakan nyeri yang
dirasakan klien karakteristik, durasi,
nyeri pada
nodul nodul di berkurang dengan frekuensi, kualitas,
payudara criteria hasil : intensitas nyeri dan
dekstra. NOC pain control faktor presipitasi
- Klien 2. Untuk mengetahui
mengatakan 2. Observasi reaksi
 Klien melaporkan tingkat
tidur terganggu. nyeri ketidaknyaman secara ketidaknyamanan
berkurangKlien nonverbal
DO : dapat mengenal dirasakan oleh pasien
lamanya (onset) 3. Gunakan strategi 3. Untuk mengalihkan
- Terdapat nyeri
tekan pada nyeri komunikasi terapeutik perhatian pasien dari
 Klien dapat
nodul nodul menggambarkan
untuk mengungkapkan rasa nyeri
pada payudara faktor penyebab pengalaman nyeri dan
dekstra  Klien dapat penerimaaklien terhadap
- Skala nyeri 6. menggnakanmakol
respon nyeri
ogis
- Klien Nampak 4. Tentukan pengaruh 4. Untuk mengetahui
mendesah,wajah  Klien pengalaman nyeri apakah nyeri yang
 meringis, mata menggunakan terhadap kualitas dirasakan klien
kurang analgesic sesuai hidup( napsu makan, berpengaruh
bercahaya,tatap instruksi . tidur, aktivitas,mood, terhadap yang
an pada satu Pain Level: hubungan sosial) lainnya
fokus  Klien melaporkan 5. Tentukan faktor yang 5. Untuk mengurangi
nyeri berkurang
-TD : 130/80 mmHg  Klien tidak tampak dapat memperburuk factor yang dapat
Nadi : 80 x/ menit mengeluh dan nyeri Lakukan evaluasi memperburuk nyeri
Suhu : 36,3º C .
menangis dengan klien dan tim yang dirasakan klien
 Ekspresi wajah
Pernafasan : 20 x pm klien tidak kesehatan lain tentang
menunjukkan nyeri ukuran pengontrolan
 Klien tidak gelisah
nyeri yang telah
dilakukan

6. Berikan informasi 6. untuk mengetahui

tentang nyeri apakah terjadi
termasuk penyebab pengurangan rasa
nyeri, berapa lama nyeri atau nyeri yang
nyeri akan hilang, dirasakan klien
antisipasi terhadap bertambah.
ketidaknyamanan 7. Pemberian “health
dari prosedur education” dapat
7. Control lingkungan mengurangi tingkat
yang dapat kecemasan dan
mempengaruhi membantu klien
respon dalam membentuk
ketidaknyamanan mekanisme koping
klien( suhu ruangan, terhadap rasa nyeri
cahaya dan suara) 8. Agar nyeri yang
dirasakan klien tidak
bertambah.
8. Hilangkan faktor
presipitasi yang
dapat meningkatkan
pengalaman nyeri
klien ( ketakutan,
kurang
pengetahuan)

9. Agar klien mampu

9. Ajarkan cara menggunakan teknik
 penggunaan terapi nonfarmakologi
non farmakologi dalam
(distraksi, guide memanagement nyeri
imagery,relaksasi) yang dirasakan.
10. Pemberian analgetik
10. Kolaborasi dapat mengurangi
pemberian analgesic rasa nyeri pasien