PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN KALISAT
DESA SUMBERKALONG
Jalan Sumber Wringin Dusun Krajan – Desa Sumberkalong- Kecamatan Kalisat –Kabupaten Jember

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No:470/567/35.09.27.2004/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AHMAD SAHRI S.PD
Jabatan : Kepala Desa Sumberkalong

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fitriyatul Jannah
NIK : 350927421002000
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 02-10-2002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sumberwaru Rt/Rw 006/010, Ds. Sumberkalong, Kec. Kalisat

Adalah warga kami, Desa Sumberkalong Kecamatan Kalisat Kabupaten Jember yang merupakan anak
dari :

Nama : Mulla
NIK : 3509272708750002
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 02-10-2002
Pekerjaan : Buruh petani
Alamat : Dusun Sumberwaru Rt/Rw 006/010, Ds. Sumberkalong, Kec. Kalisat

Keadaan ekonominya lemah bekerja sebagai buruh tani berpenghasilan tidak tetap.
Berpenghasilan kurang lebih Rp. 700.000 – (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) sebulan dengan tanggunagan 2
anak dan satu orang istri.
Surat keterangan ini dibuat untuk permohonan dispensasi kawin di Pengadilan Agama Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumberkalong, 23 November 2020

CAMAT KALISAT Kepala desa sumber kalong

AHMAD SAHRI S.Pd