SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Fotocopy Ijasah terakhir yang saya lampirkan sebagai
persyaratan Pendaftaran Calon KPPS adalah benar benar sesuai dengan aslinya dengan No.
Seri Ijasah …………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS KPU Kabupaten Jember.

………, ………………………….2020

materai 6000

……………………………