RUMAH SAKIT TK.III 01.06.01 dr.

REKSODIWIRYO PADANG
JL. Dr.WAHIDIN NO. 1 PADANG
TELP. (0751) 31003 – 23312 FAX. 31003
Email : rumahsakittentarareksodiwiryo@yahoo.co.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

( CLINICAL APPOINTMENT )
Nomor : SPK / / IX / 2020

Berdasarkan Peraturan Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755/Menkes/Per/IV/2011,

yang bertanda tangan di bawah ini Karumkit Tk.III 01.06.01 dr.Reksodiwiryo Denkesyah
01.04.04 Padang Kesdam I/BB memberikan Surat Penugasan Klinis kepada :

dr. Mensyuknil Hasra, Sp.OT

Pangkat / Gol : -
NRP / NIP : -
Tempat / tanggal lahir : Padang, 23 Juni 1977
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Unit Kerja : SMF Orthopaedi

Untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai dokter Spesialis Orthopaedi

di Rumkit Tk.III 01.06.01 dr.Reksodiwiryo Denkesyah 01.04.04 Padang Kesdam I/BB
sesuai dengan kewenangan klinis yang direkomendasikan Komite Medik.

Surat penugasan ini berlaku sampai dengan tanggal 4 September 2023

Padang, 4 September 2020

Kepala Rumah Sakit Tk.III 01.06.01

dr. Syahrial,Sp.B
Letkol Ckm NRP 11990006861171
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.04
RUMAH SAKIT TK.III 01.06.01 dr.REKSODIWIRYO

PERJANJIAN KERJASAMA

RUMKIT TK.III dr.REKSODIWIRYO PADANG

DENGAN
DOKTER DI RUMKIT TK.III dr.REKSODIWIRYO PADANG
TENTANG
PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU (PKWT)

Nomor : PKS / /IX/ 2020

Pada hari ini Jumat, tanggal 4, bulan September, tahun 2020, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Rumah Sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo yang berkedudukan di Jl. Dr.Wahidin No. 1

Padang, milik TNI AD yang berdasarkan surat izin penyelenggaraan rumah sakit
No : 092/Regdit-PSDM/DKK/II/2012 tanggal 3 Februari 2012, dalam hal ini diwakili oleh
Letnan Kolonel Ckm dr. Syahrial,Sp.B dalam kedudukannya sebagai Kepala Rumah Sakit
Tk.III dr.Reksodiwiryo, bertindak untuk dan atas nama rumah sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Mensyuknil Hasra,Sp.OT

Pekerjaan/Profesi : Dokter Spesialis Rumah Sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo
Alamat : Jl. Parak Karakah No. 1 Rt 01 Rw 08 Kec. Padang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa Kedua Pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan
ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA menerima PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bersedia untuk
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam kedudukan sebagai dokter yang
melakukan pelayanan medis sesuai dengan keahlian PIHAK KEDUA pada sarana
pelayanan yang dimiliki PIHAK PERTAMA bersama sama dengan tenaga
kesehatan lain dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA sebagai dokter yang melakukan pelayanan medis di tempat PIHAK
PERTAMA, akan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan PIHAK
PERTAMA termasuk peraturan-peraturan disiplin, persyaratan administrasi, standar
profesi, standar pelayanan medis dan standar pelayanan operasional yang berlaku
pada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 4 September 2020
sampai dengan 4 September 2023 dan dapat diperpanjang kembali untuk setiap 3 (tiga)
tahun berikutnya, kecuali para pihak menghendaki lain.

Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU

PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan medis setuju mematuhi pengaturan

waktu dan ruangan sesuai yang disepakati bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Dalam melaksanakan perjanjian kerja sama ini, kedua pihak mempunyai hak dan
kewajiban masing-masing yang harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan pada
standar profesi, yaitu sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
a. Menetapkan peraturan tentang besarnya honor setiap bulannya bagi PIHAK
KEDUA yang bekerja di tempat PIHAK PERTAMA dengan belandaskan
standar pengupahan.
b. Menetapkan peraturan disiplin hubungan kerja dan manajemen pelayanan
medis di tempat PIHAK PERTAMA.
c. Bilamana diperlukan, PIHAK PERTAMA dapat mengubah dan atau
membatalkan perjanjian kerja sama yang telah dibuat dengan PIHAK KEDUA.
d. Melakukan pemotongan pajak penghasilan atas penghasilan / pendapatan
PIHAK KEDUA selaku dokter yang diperoleh PIHAK KEDUA karena
melakukan pelayanan medis pada pasien ditempat PIHAK PERTAMA sesuai
ketentuan yang berlaku.
e. Memberi sanksi administratif kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir
tanpa alasan yang sah dan bila dalam waktu 4 (empat) minggu berturut-turut
PIHAK KEDUA tidak hadir tanpa berita yang jelas maka PIHAK PERTAMA
berhak menyampaikan surat panggilan atau surat peringatan dan pemutusan
hubungan kerja sesuai ketentuan yang berlaku.

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
a. Memberikan kompensasi profesional kepada PIHAK KEDUA yang diperoleh
karena melakukan tindakan medis pada pasien di tempat PIHAK PERTAMA
sebagaimana ditentukan didalam petunjuk teknik tersendiri.
 b. Menyediakan sarana, prasarana dan peralatan serta bantuan tenaga
kesehatan lain bagi PIHAK KEDUA untuk melakukan perawatan pasien sesuai
standar pelayanan kesehatan yang diterapkan PIHAK PERTAMA.
c. Menghormati standar porfesi PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA
Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
a. Mendapatkan kompensasi profesional dari PIHAK PERTAMA yang diperoleh
karena melakukan tindakan medis pada pasien PIHAK KEDUA ditempat
PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan di dalam petunjuk teknik tersendiri.
b. Mendapat sarana, prasarana dan peralatan serta bantuan tenaga kesehatan
lain dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan PIHAK KEDUA untuk melakukan
perawatan pasien sesuai standar pelayanan kesehatan yang diterapkan PIHAK
PERTAMA.
c. Memperoleh proses pemeriksaan internal dan pembelaan yang layak atas
dugaan kesalahan / pelanggaran yang dilakukan, baik bidang administratif
maupun medis teknis.

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
a. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan / copy untuk disimpan
oleh PIHAK PERTAMA, yang menyangkut keahlian / spesialisasi sebagai bukti
kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidangnya yang
diterbitkan oleh institusi yang berwewenang kepada PIHAK PERTAMA.
b. Menanggung pajak penghasilan atas pendapatan yang diperoleh dari PIHAK
PERTAMA yang akan dipotong oleh PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan yang
berlaku.
c. Mematuhi semua peraturan, kebijakan, tatatertib, prosedur dan segala
ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Tk III dr.Reksodiwiryo Padang.
d. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah
Sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo maupun di staff termasuk semua pemeriksaan
penunjang yang digunakan di tempat PIHAK PERTAMA dan besarnya jasa
medis yang diterima PIHAK KEDUA.
e. Mematuhi norma etik kedokteran dan menghormati norma etik yang berlaku di
indonesia.
f. Memberikan pelayanan medis secara optimal sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi dan atau
kementrian kesehatan republik indonesia dan standar pelayanan operasional
yang berlaku di Rumah Sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo.
g. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di rumah sakit PIHAK
PERTAMA bilamana PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah di luar
kompetensinya dan/atau diluar kewenangannya.
 Pasal 5
BAGIAN PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA akan memberikan dan PIHAK KEDUA akan menerima pembayaran
atas jasa-jasa profesi yang dilakukan PIHAK KEDUA yang diperoleh atas pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien di rumah sakit PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif
rumah sakit.

Pasal 6
PAJAK

PIHAK KEDUA berkewajiban menanggung pajak penghasilan atas pendapatan yang

diperoleh dari menjalankan profesinya di rumah sakit PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA akan melakukan pemotongan pajak penghasilan PIHAK KEDUA tersebut
sesuai dengan ketentuan yang diatur Dirjen Keuangan.

Pasal 7
LARANGAN DAN SANKSI

Dalam melaksanakan perjanjian ini PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan
menghindari larangan-larangan sebagaimana tercantum dibawah ini, yang dapat dijatuhi
sanksi pemutusan perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA, yaitu :
1. Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin
kerja yang ditetapkan dan berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA,
mempergunakan barang dan atau alat milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah
untuk kepentingan pribadi.
2. Mengambil atau mengalihkan pasien / klien yang datang di rumah sakit PIHAK
PERTAMA untuk menjadi pasien praktek pribadi PIHAK KEDUA di tempat lain.
3. Melakukan tindakan medis kepada pasien / klien tanpa prosedur pendaftaran dan
pencatatan rekam medik.
4. Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya dengan memberikan keterangan
palsu.
5. Melakukan perbuatan yang membahayakan rumah sakit, pasien / klien atau petugas
yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
6. Meminta dan menerima pemberian dari siapapun sebagai imbalan jasa.

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :

a. Berakhir sesuai jangka waktu yang telah diatur dalam perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana di atur pada perjanjian ini.
c. PIHAK KEDUA dapat mengakhiri perjanjian kerja ini sebelum jangka waktu
perjanjian kerja ini berakhir dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu
 menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA 1
(satu) bulan sebelumnya.
d. PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri perjanjian kerja ini sebelum jangka waktu
perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA 2 (dua)
bulan sebelumnya.

2. Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE maka tidak diperlukan pemberitahuan lagi oleh
kedua belah pihak untuk menghentikan pengoperasian dan atau pelayanan
kesehatan rumah sakit PIHAK PERTAMA dengan tidak saling menuntut antara
kedua belah pihak.

Pasal 9
TANGGUNG-JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA

Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
yang menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA akan
membantu PIHAK KEDUA dalam menghadapi proses penyelesaian, baik melalui
peradilan maupun cara-cara lain di luar peradilan ganti rugi sebagaimana yang dimaksud
tersebut diatas dibayar oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 10
DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Dalam hal terjadi perselisihan di antara kedua pihak di dalam melaksanakan perjanjian ini,
maka kedua pihak bersepakat untuk menyelesaikannya terlebih dahulu dengan cara
musyawarah dan kekeluargaan, namun bila tidak diperoleh kesepahaman pendapat
penyelesaian, maka kedua pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum
yang berlaku.
Demikian perjanjian ini dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Rumah Sakit Tk.III 01.06.01

dr. Mensyuknil Hasra,Sp.OT

dr. Syahrial,Sp.B
Letkol Ckm NRP 11990006861171