Salatiga, 16 Februari 2017

Perihal :Permohonan Pengampuan

Untuk Pengambilan Gaji Pensiun.

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri
Salatiga
Di
SALATIGA

Dengan hormat,

Perkenankan Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SATIMAH
Tempat Tgl/Lahir : Banyumas, 10 November 1955
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Kawin : Kawin
Alamat : Jl. Karangrejo Selatan RT.001 RW.008 Kel.Tinjomoyo
Kec. Banyumanik Kota Semarang
Dengan surat kuasa khusus tertanggal 14 Februari 2017 (terlampir) yang dalam
pemberian kuasa tersebut Pemberi Kuasa telah memilih domisili hukum di
Kantor Hukum“ PITRA MAULANA dan ASOSIASI” selanjutnya memberikan
kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada :
Nama : 1. AGUNG PITRA MAULANA, SH., MH.
2. NUR ADI UTOMO, SH.
Pekerjaan : Advokat
Berkantor di : Jl. Jendral Sudirman No.260, Kota Salatiga.
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagi PEMOHON

1
Bahwa Pemohon hendak mengajukan Permohonan Pengampuan Pengambilan
Gaji Pensiun terhadap :

Nama :KO’IM ALIMADHY

Tempat Tgl/Lahir :Purworejo, 16 Oktober 1940
Umur :76 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Warga Negara :Indonesia
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :Pensiunan PNS Dinas Pertanian Prov. Jateng
Status Kawin :Belum Kawin
Alamat :Jl. Purbaya IV/05 Rt.003 Rw.007 Kel. Dukuh Kec.
Sidomukti Kota Salatiga
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai TERMOHON.
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut ;

1. Bahwa Termohon yang bernama KO’IM

ALIMADHY semasa kerjanya bekerja sebagai Pegawai Negeri
Sipil di Dinas Pertanian Provinsi Jawa Tengah Kabupaten
Semarang dari tahun 1963 sampai dengan Tahun 1996 dengan
masa kerja 33 (Tiga puluh tiga) Tahun 8 (delapan) bulan.
2. Bahwa Termohon Pensiun Pada Bulan Juni 1996
dengan Surat keputusan Gubenur / Surat Keputusan Pensiun
No. W-I-JT-C-06749/KEP/50/96 tertanggal 11 Juni 1996.
Dengan Pangkat terakhir Penata Muda Golongan III/b.
3. Bahwa Pensiun Termohon diterbitkan oleh
PT.TASPEN Kantor Cabang Semarang dengan Kantor Bayar
Bank Tabungan Pensiun Negara (BTPN) Kantor Cabang
Salatiga.
4. Bahwa sampai sekarang di usianya 76 (tuju puluh
enam) tahun Termohon belum pernah menikah dan hidup

2
 sebatang kara sendiri di Jl. Purbaya IV/05 Rt.003 Rw.007 Kel.
Dukuh Kec. Sidomukti Kota Salatiga.
5. Bahwa sejak Bulan April 2015 termohon tidak lagi
mengambil gaji pensiunnya karena mengalami sakit (gangguan
mental dan kejiwaannya) sehingga mengurung diri dalam rumah
dan pergaulannya.
6. Bahwa selaku Kantor Bayar pensiun Bank Tabungan
Pensiun Negara (BTPN) Kantor Cabang Salatiga mengambil
sikap menghentikan pembayaran pensiun kepada Termohon
karena sudah tidak lagi mengambil pensiun selama lebih dari
3(tiga) bulan berturut-turut dan melihat kondisi langsung dari
Termohon yang dalam keadaan mengalami gangguan kejiwaan
dan mengembalikan dana pensiun tersebut ke PT. TASPEN
Kantor Cabang Semarang.
7. Bahwa, Keponakan Termohon yang bernama
SATIMAH (Pemohon) adalah satu-satunya orang yang
merupakan keluarga dan kerabat yang selama ini perduli dan
memperhatikan keadaan Termohon.
8. Bahwa Pemohon memutuskan untuk merawat
sendiri Termohon karena pengalamanya melihat Termohon
yang pernah dirawat di Rumah sakit jiwa pada tahun 2004 yang
mengalami keaadaan yang tidak manusiawi yaitu dengan tangan
diborgol dan diseret secara paksa oleh petugas rumah sakit jiwa
pada saat Termohon menolak dibawa menuju mobil untuk
dibawa kerumah sakit jiwa.
9. Bahwa untuk kepentingan merawat Termohon di
dalam kondisinya yang sedang sakit Termohon membutuhkan
biaya yang tidak sedikit.

3
 sedangkan kondisi ekonomi Pemohon sendiri yang juga
merupakan seorang pensiunan PNS mengalami kesulitan untuk
membiayai kebutuhanTermohon.
10. Bahwa untuk mengurus hak Tabungan Pensiun/ TASPEN dari
Pemohon diperlukan ijin dari Pengadilan Negeri Salatiga di
mana Termohon berdomisili untuk mewakili kepentingan
Termohon yang tidak cakap hukum yang mengalami gangguan
kejiawaan tersebut ;

Berdasarkan Pasal 434 KUHPerdata telah cukup

alasan bagi Pemohon untuk mengajukan Permohonan
Pengampuan ini melalui Pengadilan Negeri Salatiga.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas Pemohon

mohon kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Salatiga
kiranya berkenan memeriksa permohonan ini dan memberikan
Putusan sebagi berikut ;
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut.
2. Menyatakan memberi ijin kepada Pemohon (SATIMAH)
sebagai keponakan Termohon (KO’IM ALIMADHY) menjadi
Pengampu untuk mewakili kepentingan pamannya yang
bernama KO’IM ALIMADHY mengurus, mengambil dan
menerima Gaji Pensiun dari PT. TASPEN Cabang Semarang
atau kantor bayar yang ditunjuk ;
2. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan kepada
Pemohon.

4
Demikian atas dikabulkanya permohonan ini diucapkan terima
kasih.

Hormat Kuasa Pemohon,

AGUNG PITRA MAULANA SH. MH.,

NUR ADI UTOMO SH.