A.

IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. I.A
Usia : 64 Tahun
Pekerjaan : Tukang
Agama : Islam
Alamat : Dufa-Dufa
Status : Menikah
Tgl masuk RS : 16 Oktober 2020

B. ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Nyeri punggung belakang

Anamnesis Terpimpin :
Nyeri punggung belakang dirasakan sudah 1 bulan dan memberat dalam 3
hari terkahir. Nyeri punggung belakang menjalar sampai kedua kaki. Nyeri
dirasakan hampir setiap hari. Saat ini pasien kesulitan untuk duduk dan berjalan
maupun berdiri. Riwayat angkat beban berat disangkal. Riwayat trauma (-),
demam (-), muntah (-), riwayat hipertensi (+). Riwayat stroke ± 4 tahun yang lalu.

2. RiwayatPenyakitDahulu
1. Riwayat penyakit serupa : Tidak ada
2. Riwayat trauma kepala : Tidak ada
3. Riwayat hipertensi : ada
4. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
5. Riwayat DM : Tidak ada
6. Riwayat stroke : Tahun 2016
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
4. Riwayat Pengobatan :-

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Kesan : Sakit Sedang

1
 Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 170/00 mmHg
Nadi : 77x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,3ᵒC
NPRS : 7-8
o Kepala : Bentuk bulat simetris
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Telinga : Dalam batas normal
o Thoraks :
o Paru :ronki (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung : S1/S2 Reg. Gallop (-/-), murmur (-/-)
o
o Abdomen : peristaltik(N), nyeri tekan (-)

2. Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Kepala
Bentuk : Normocephal
Penonjolan : tidak ada
Posisi : ditengah
Pulsasi : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Fungsi Kortikal Luhur : Normal
Rangsang Meninges
Kaku kuduk : Negatif
Kernig Sign : Negatif

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius) : Tidak Dilakukan

2
N.II (Optikus)
Ketajaman penglihatan : ODS 5/5
Lapangan penglihatan : Tidak ada Kelainan
Funduskopi : Tidak Dilakukan
N.III, IV, VI :
Celah kelopak mata
• Ptosis : Tidak ada
• Exoftalmus : Tidak ada
Pupil
• Bentuk/Ukuran : Bulat 2,5 mm
• Isokor/anisokor : Isokor
• RCL/RCTL : Positif
Gerakan bola mata
• Parese kearah : Tidak ada
• Nistagmus : Tidak ada
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas : Kanan Kiri
• N.V1 : Baik Baik
• N.V2 : Baik Baik
• N.V3 : Baik Baik
Motorik
• Inspeksi/palpasi (menggigit) : Baik
• Refleks dagu/masseter : Tidak dilakukan
• Refleks kornea : Positif
N. VII (Facialis):
• Kedipan mata : Normal
• Lipatan nasolabial : simetris
• Sudut mulut : simetris
• Mengerutkan dahi : Normal
• Mengerutkan alis : Normal
• Menutup mata : Normal
• Meringis : Simetris
• Menggembungkan pipi : Normal

3
 • Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan penilaian
N.VIII (Vestibulocochlearis):
Pendengaran : Normal
Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : Tidak dilakukan
Serumen obturatum : ADS -/-
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arcus pharyng (istirahat/AAH) : ditengah
Reflex telan/muntah : Baik
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan
Suara : artikulasi kurang jelas
Takikardi/bradikardi : Tidak ada
N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Baik
Angkat bahu : Baik
Sikap bahu : Baik
N. XII (Hypoglosus):
• Deviasi lidah : Tidak ada
• Fasikulasi lidah : Tidak ada
• Atrofi : Tidak ada
• Tremor : Tidak ada
• Ataxia : Tidak ada
4. Motorik
P K T RF

N N N N
5 5 + +
↓ ↓ N N
4 4 + +

1. Reflex Patologik Kanan Kiri

- Hoffmann-Tromner
- Babinsk
- Chaddock
- Gordon
- Schaefer
- -
- -
- -
- -
- -

4
 - Oppenheim - -

2. Reflex Fisiologis Kanan Kiri

- Biceps : + +
- Triceps : + +
- KPR : + +
- APR : + +
5. Pemeriksaan neurolgik lainnya: Kanan Kiri

- Lasseque Sign : + (<30ᵒ) + (< 60ᵒ)

- Patrick test : (+) -

- Kontra patrick test : - -

6. Sensorik : Hemihipoestesi S1-L4
7. Otonom : BAK/BAB Normal
8. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal
- Tes disdiadokinesia : Tidak ada Kelainan
9. GangguanKeseimbangan
- Tes Romberg : Negatif
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CBC
Hasil Pemeriksaan CBC 16 Oktober 2020
 WBC : 10.3 [103/uL] 4.0-100
 RBC :3.70 [106/uL] 4.00-6.20
 HGB : 10.0 [g/dL] 12.0-16.0
 HCT : 30.1 [%] 33.5-48.0
 MCV : 81.4 [fL] 80.0-100
 MCH : 27.0 [g/dL] 28.0-32.0
PLT : 206 [103/uL] 150-450
2. Foto Lumbosacral AP/Lateral
 Hasil terdapat muscle spasme dan spondylitis thoracolumbalis
3. Foto Thoraks
 Bronchopneumonia Bilateral
 Cardiomegali dengan dilatasi aorta

5
E. RESUME
Pasien laki-laki dirawat diruang neurologi dengan keluhan nyeri punggung
belakang sudah ± 1 bulan dan memberat dalam 3 hari terkahir. Nyeri punggung
belakang menjalar sampai ke kedua kaki. Nyeri dirasakan hamper setiap hari. Saat ini
pasien kesulitan untuk duduk dan berjalan maupun berdiri. Riwayat angkat beban
berat disangkal. Riwayat hipertensi (+). Pada pemeriksaan Fisik umum dan status
neurologis tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan laseque positif. Dextra (<30ᵒ) dan
sisnistra (< 60ᵒ)

F. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Klinis : Low Back Pain
2. Diagnosis Topis : S1-L4
3. Diagnosis Etiologi : Hernia Nucleus Pulposus

G. DIAGNOSA BANDING
1. Piriformis syndrome

H. TERAPI
1. NaCl 0.9%
2. Inj. Ketorolac 1Amp/8 jam
3. Ranitidin 2x1
4. Mecobalamin 3x1
5. Kaltroffen sup 1x
6. Amlodipin 5mg 1x1
7. Inj. Ceftriaxon /12 jam

I. PROGNOSIS

QuaAd Vitam : Bonam

QuaAd Sanationam : Bonam

6
7