Petujuk pengisian :
9. Besar Penghasilan Atau Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
Pengeluaran Perbulan - > 4,2 Juta ada di System.
- 3,7 – 4,2 Juta
- 3,2 – 3,6 Juta
- 2,7 – 3,1 Juta
- 2,2 – 2,6 Juta
- 1,9 – 2,1 Juta
- 1,3 – 1,8 Juta
- 0 – 1,2 Juta
10. Status Kepemilikan Tanah Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Milik Sendiri ada di System.
- Tanah Negara
- Bukan Milik Sendiri
11. Status Kepemilikan Rumah Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Milik Sendiri ada di System.
- Kontrak/Sewa
- Bukan Milik Sendiri
12. Aset Rumah ditempat lain Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- ADA ada di System.
- TIDAK ADA
13. Aset Tanah ditempat lain Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- ADA ada di System.
- TIDAK ADA
14. Status Pernah Mendapatkan Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
Bantuan Perumahan - Ya, > 5 Tahun yang lalu ada di System.
- Ya, < 5 Tahun yang lalu
- Belum Pernah
15. Pondasi Rumah Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- ADA ada di System.
- TIDAK ADA
16. Kolom dan Balok Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Kondisi Baik ada di System.
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang/Sebagian
- Rusak Berat/Seluruhnya
17. Konstruksi Atap Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Kondisi Baik ada di System.
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang/Sebagian
- Rusak Berat/Seluruhnya
18. Jendela/Lubang Cahaya Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- ADA ada di System.
- TIDAK ADA
19. Ventilasi Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- ADA ada di System.
- TIDAK ADA
20. Kepemilikan Kamar Mandi Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
dan Jamban - Sendiri ada di System.
- Bersama/MCK Komunal
- Tidak ada
21. Sumber Air Minum Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- PDAM ada di System.
- Air Kemasan/Isi Ulang
- Sumur
- Mata Air
- Air Hujan
- Lainnya
22. Jarak Sumber Air Minum ke Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
tempat Pembuangan Tinja - > 10 m ada di System.
- < 10 m
23. Sumber Utama Penerangan Diisi sesuai pilihan yang ada Wajib diisi sesuai daftar pilihan
Rumah Tangga - Listrik PLN dengan yang ada di System.
Meteran
- Listrik PLN tanpa
Meteran
- Listrik Non PLN
- Bukan Listrik
24. Luas Rumah (m²) Diisi sesuai Luas Rumah calon Diukur sesuai dengan Ukuran
Penerima Bantuan. yang sebenarnya per m². (Input
Angka saja tanpa m²)
25. Jumlah Penghuni Diisi sesuai dengan jumlah Dihitung berdasarkan jumlah
penghuni Real dalam rumah penghuni yang menempati
Calon Penerima Bantuan rumah atau boleh berdasarkan
(Input Angka saja). pada jumlah anggota dalam KK,
jika hanya memiliki 1 KK.
26. Material Atap Terluas Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Genteng ada di System.
- Asbes
- Seng
- Jerami
- Ijuk
- Daun-daunan
- Rumbia
27. Kondisi Material Atap Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Baik ada di System.
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang/sebagian
- Rusak Berat/seluruhnya
28. Material Dinding Terluas Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Tembok ada di System.
- GRC (Asbes)
- Plesteran Anyaman
Bambu
- Kayu
- Anyaman Bambu
- Bambu
- Rumbia
- Lainnya
29. Kondisi Dinding Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Baik ada di System.
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang/Sebagian
- Rusak Berat/Seluruhnya
30. Material Lantai Terluas Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Keramik ada di System.
- Marmer/Granit
- Ubin/Tegel
- Plesteran
- Kayu
- Bambu
- Tanah
31. Kondisi Lantai Diisi sesuai pilihan yang ada Pilih sesuai daftar pilihan yang
- Baik ada di System.
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang/Sebagian
- Rusak Berat/Seluruhnya
32. Nama File Foto Diisi sesuai nama file foto yang Boleh melampirkan Foto rumah
dilampirkan. (Standar format saja dari tampak Depan, samping
JPG & PNG) rumah Kanan & Kiri.
33. Umur (Tahun) Diisi sesuai Umur Kepala Jika Kepala Keluarga meninggal
Keluarga dari Calon Penerima dunia dsb, bisa diwakilkan oleh
Bantuan. (Input Angka) anggota keluarga Calon Penerima
Bantuan.
34. Pendidikan Terakhir Bisa diisi sesuai Pendidikan Pilihan bisa menyesuaikan Data si
terakhir dari Kepala Ruta. Penerima Bantuan di atas. (Wajib
- Tidak Punya Ijazah diisi berdasarkan pilihan System)
- SD/Sederajat
- SMP/Sederajat
- SMA/Sederajat
- D1/D2/D3
- D4/S1
35. Kawasan Lokasi Rumah Diisi berdasarkan keadaan Pilih sesuai daftar pilihan yang
Kawasan / Lokasi rumah Calon ada di System.
Penerima Bantuan.
- KAWASAN RAWAN AIR
- KAWASAN KUMUH
- KEK
- KSPN
- DAERAH TERTINGGAL,
TERPENCIL
- KAWASAN PERBATASAN
- KAWASAN PESISIR /
NELAYAN
- PULAU PULAU KECIL /
TERLUAR
- KAWASAN
TRANSMIGRASI