Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LUSI EKAWATI,Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Telukbetung, 26 April 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Sinar Banten Tangsi Rt.16 Rw.07, Kecanatan Talangpadang

Kabupaten Tanggamus Lampung

Dengan ini menyatakan benar-banar memiliki tempat praktek yang beralamat di Desa Sinar

Banten Tangsi Rt.16 Rw.07, Kecamatan Talangpadang Kabupaten Tanggamus Lampung.

Sinar Banten, 28 Mei 2018


Yang membuat pernyataan

Lusi Ekawati,Amd.Keb
Nip. 197704262008012012