Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LUSI EKAWATI,Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Telukbetung, 26 April 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Sinar Banten Tangsi Rt.16 Rw.07, Kecanatan Talangpadang

Kabupaten Tanggamus Lampung

Dengan ini menyatakan benar-banar memiliki tempat praktek yang beralamat di Desa Sinar

Banten Tangsi Rt.16 Rw.07, Kecamatan Talangpadang Kabupaten Tanggamus Lampung.

Sinar Banten, 28 Mei 2018


Yang membuat pernyataan

Lusi Ekawati,Amd.Keb
Nip. 197704262008012012

Anda mungkin juga menyukai