Bagaimana penyakit pasien mempengaruhi aktivitas

Pemeriksaan Klinis Pasien Psikiatri kehidupannya (ex; pekerjaan, hubungan yg penting)

Bagaimana sifat disfungsi (tidak berfungsi secara normal)?

Data Identitas (ex: detail mengenai perubahan factor kepribadian, memori,

Memberikan gambaran kasar mengenai karakteristik (ciri khas cara berbicara)

dari seseorang) pasien yang secara potensial penting yg dapat Adakah gejala psikofisiologisnya? (lokasi, intensitas, fluktuasi)

mempengaruhi diagnosis, prognosis dan kepatuhan Adakah hubungan antara gejala fisik dan psikologis?
Deskripsi anxietas pasien saat ini, menyeluruh dan nonspesifik

Keluhan Utama Bagaimana pasien mengatasi anxietas? Bagaimana hal ini bisa

Mengapa pasien datang atau dibawa untuk memperoleh terjadi

bantuan? Pasien yang cukup teratur biasanya mampu menceritakan

riwayat secara kronologis

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien yang kacau sulit diwawancarai, perlu menghubungi

Memberikan gambaran komprehensif (secara menyeluruh) dan sumber anggota keluarga dan teman untuk memperjelas cerita

kronologis (rentetan peristiwa yang dimulai dari waktu lampau pasien

smp waktu sekarang) mengenai kejadian yg mengarahkan ke

peristiwa terkini dlm kehidupan pasien Riwayat Penyakit Dahulu

Kapan awitan episode sekarang? Episode penyakit terdahulu baik medis maupun psikiatri

Apa kejadian pencetus atau pemicu terdekat yg Gejala pasien

menimbulkannya? Derajat ketidakmampuan

Bagaimana situasi dalam kehidupan pasien saat terjadi awitan Jenis tata laksana yg diterima

gejala atau perubahan perilaku? Nama rumah sakit tempat dirawat

Bagaimana situasi tersebut mempengaruhi pasien sehingga Durasi tiap kali sakit

timbul manifestasi gangguan yg terjadi saat ini? Efek pengobatan sebelumnya

Bagaimana kepribadian pasien yg sebelum sakit? Membantu Derajat kepatuhan minum obat

memberikan perspektif (pandangan) mengenai pasien yg saat Mencatat riwayat medis terutama rawat inap : bedah mayor,

ini sakit trauma mayor, penyakit neurologis, tumor, gangguan epilepsy,

Apa pemicu di masa lalu yg menjadi bagian rantai peristiwa yg AIDS, riwayat infeksi syphilis

mengarahkan kejadian yg baru terjadi

 Apa ada gangguan kejang, episode kehilangan kesadaran, Riwayat Pribadi
perubahan pola nyeri kepala, perubahan penglihatan, episode Riwayat Pranatal dan Perinatal
kebingungan dan disorientasi Sifat situasi rumah tempat pasien dilahirkan
Gangguan Psikosomatik : hay fever, arthtritis rheumatoid, Apakah kelahiran pasien direncanakan dan diinginkan?
colitis ulseratif, asma, hipotiroidisme, gangguan Adakah masalah selama kehamilan ibu dan pelahiran?
gastrointestinal, pilek berulang, penyakit kulit Bagaimana keadaan emosional dan fisik ibu saat kelahiran
Berapa banyak alcohol yg diminum dalam sehari pasien?
Adakah masalah kesehatan ibu selama kehamilan?
Riwayat Keluarga Apakah ada penyalahgunaan alcohol atau zat lain selama
Adakah riwayat penyalahgunaan alcohol atau zat lain atau kehamilan oleh ibu?
perilaku antisosial dalam keluarga?
Deskripsi kepribadian dan tingkat intelegensi berbagai orang yg Masa kanak-kanak awal (lahir smp 3 thn)
tinggal serumah dgn pasien sejak masa kanak-kanak hingga saat Kualitas dan interaksi ibu dgn anak selama pemberian makan
ini? dan latihan buang air kecil (toilet training)
Apakah pasien merasa anggota keluarganya bersifat suportif, Adakah penyakit medis atau psikiatri pada orang tua yg
acuh, atau destruktif? dapat mengganggu interaksi orangtua dan anak?
Apakah makna penyakit pasien bagi keluarga? Adakah orang lain yg turut mengasuh pasien?
Bagaimana sikap pasien terhadap orangtua dan saudara Apakah pasien menunjukkan secara berlebihan masalah
kandung? anxietas terhadap hal asing/perpisahan pada periode awal?
Psikiater harus meminta pasien untuk mendeskripsikan tiap Hubungan pasien dengan saudara kandung?
anggota keluarga Bagaimana kemampuan anak dalam memusatkan perhatian,
Siapa yg pertama disebut pasien? menoleransi frustasi, dan menunda kesenangan?
Siapa yg tak disebutkan? Apakah permainan atau mainan favorit pasien?
Apakah pekerjaan saudara kandungnya? Apakah anak lebih suka bermain sendiri, bersama teman atau
Bagaimanakah pekerjaan saudaranya dibanding pekerjaan pasien tidak suka bermain sama sekali?
dan bagaimana pasien menanggapi hal tersebut? Kebiasaan makan: ASI atau susu formula
Siapakah yg paling disukai pasien dalam keluarganya dan Perkembangan awal :
mengapa? Berjalan
Berbicara
 Tumbuh gigi Orang yg menerapkan disiplin dan mempengaruhi pembentukan
Perkembangan bahasa awal hati nurani
Perkembangan motorik Pengalaman pertama pasien bersekolah
Tanda-tanda kebutuhan tak terpenuhi Bagaimana pertama kali mengatasi perpisahan dgn ibu?
Pola tidur Mengidentifikasi dan menentukan jumlah dan kedekatan teman
Latihan buang air : pasien?
Usia Apakah pasien mengambil peran sebagai pemimpin atau
Sikap orang tua pengikut?
Perasaan mengenai hal itu Popularitas social pasien dan partisipasi dlm aktivitas kelompok
Gejala masalah perilaku atau geng?
Mengisap jempol Apakah anak mampu bekerja sama dgn rekan sebaya, bersikap
Temper tantrum adil, memahami serta mematuhi peraturan, dan menumbuhkan
Tik kesadaran awal dlm dirinya?
Membenturkan kepala Pola perilaku asertif, impulsive, agresif, pasif, ansietas, asocial
Menggoyangkan badan muncul dini dlm hubungan di sekolah?
Terror malam Riwayat gangguan belajar dan penanganan
Ketakutan Adanya mimpi buruk, fobia, mengompol, menimbulkan
Mengompol saat tidur kebakaran, kekejaman terhadap binatang, masturbasi
Menggigit kuku berlebihan?
Masturbasi berlebihan
Kepribadian sebagai anak : pemalu, gelisah, overaktif, menarik
diri, suka belajar, persisten, terbuka, minder, atletik,
bersahabat, pola bermain
Mimpi atau fantasi awal atau berulang

Masa kanak-kanak menengah (3 smp 6 thn)

Identifikasi gender
Hukuman yg diberikan dirumah
 Pemeriksaan Status Mental 2. Inappropriate : tidak sesuai
3. Labil : perubahan afek yg cepat & jelas sekali tanpa pemicu

DESKRIPSI UMUM 4. Terbatas (restriktif) : ekspresi emosi berkurang

Penampilan 5. Tumpul : ekspresi emosi semakin jauh berkurang

Tanda anxietas : tangan lembab, dahi berkeringat, postur tegang, 6. Datar : tdk boleh ditemukan tanda ekspresi afektif, suara

mata lebar pasien monoton, wajahnya tdk bergerak

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor yg Nyata

Mannerisme, TIK, gerakan tubuh, perilaku stereotipik, ekopraksia, Kesesuaian Afek

hiperaktivitas, fleksibilitas, agitasi, rigiditas, gaya berjalan dan Ketidak sesuaian afek pd pasien skizofrenia : ketika afek pasien

kegesitan, gelisah, meremas-remas tangan, berjalan mondar-mandir tdk kongruen dng apa yg sedang dia katakan (afek datar saat

Sikap Terhadap Pemeriksa membicarakan impuls utk membunuh)

Kooperatif, bersahabat, penuh perhatian, tertarik, blak-blakan, Pasien waham yg sedang menjelaskan waham kejar mestinya marah

seduktif, defensive, merendahkan, kebingungan, apatis, atau takut akan pengalaman yg dipercaya terjadi pd dirinya

bermusuhan, suka melucu, menyenangkan, suka mengelak, berhati-

hati KARAKTERISTIK GAYA BICARA

MOOD & AFEK Dideskripsikan berdasarkan :

Mood o Kuantitas

Mood : emosi yang menetap & telah meresap yg mewarnai o Laju produksi

persepsi org tersebut terhadap dunia o Kualitasnya

Defensif, putus asa, mudah tersinggung, cemas, marah, meluap- Banyak bicara, cerewet, fasih, pendiam, tidak spontan

luap, euforik, hampa, bersalah, terpesona, sia-sia, rendah diri, Gaya bicara : cepat atau lambat, tertekan, terputus-putus,

takut, bingung bergumam

Mood dapat labil, berfluktuasi atau berganti dng cepat Gangguan bicara : gagap
Irama yg tdk biasa : (disprosodi)

Afek
Afek : respon emosional (suasana perasaan) pasien yg tampak pd Persepsi

wajah & perilaku pasien Gangguan persepsi :

Menurut Kaplan ada 6 tingkatan afek : • Halusinasi

1. Appropriate : Normal • Ilusi

 • Depersonalisasi Apakah jawaban pasien benar-benar dpt memberikan jawaban
• Derealisasi terhadap pertanyaan yg diajukan?
Halusinasi Hipnagonik : saat pasien tertidur Apakah pasien mampu berpikir kearah tujuan?
Halusinasi Hipnopompik : saat pasien terbangun Apakah jawaban relevan atau tdk relevan?
Halusinasi jg dpt terjadi pd saat stress tertentu Apakah terdapat hubungan sebab akibat yg jelas dlm penjelasan
Formikasi : perasaan adanya serangga yg merayap pd kulit atau pasien?
dibawah kulit, ditemukan pd kokainisme Apakah pasien memiliki assosiasi longgar?
Pernahkah anda mendengar suara-suara atau bunyi-bunyian lain yg Gangguan kontinuitas : tangensial, sirkumstansial, meracau, suka
tdk didengar oleh org lain atau saat tdk ada org disekitar anda? mengelak, perseverative
Pernahkah anda mengalami sensasi aneh pd tubuh anda yg Blocking : interupsi pd jalan pemikiran sebelum suatu ide selesai
tampaknya tdk dirasakan oleh org lain? diungkapkan
Pernahkah anda melihat pemandangan atau hal yg sepertiya tdk Sirkumtansialitas : hilangnya kemampuan berpikir yg mengarah
dpt dilihat org lain? ketujuan tp mampu kembali keide semula
Tangensialitas : hilangnya kemampuan berpikir yg mengarah
ISI PIKIR DAN KECENDERUNGAN MENTAL ketujuan dan tdk mampu kembali keide semula
Pikiran : Word salad (inkoheren), Clang association (asosiasi berdasarkan
• Proses (bentuk) : rima), punning (asosiasi berdasarkan makna ganda), neologisme
o Bentuk kerangka pikir seseorang, (kata-kata baru yg dibentuk oleh pasien)
o Dpt bersifat logis, koheren, sangat tdk logis, bahkan tdk
dpt dipahami Isi Pikir
• Isi : Gangguan isi pikir :
o Apa yg dipikirkan seseorang • Waham
o Ide, kepercayaan, preokupasi, obsesi • Preokupasi
• Obsesi (Apakah anda memiliki ide yg mengganggu & berulang?)
Proses Pikir • Kompulsi
Ide yg sangat banyak, miskin ide, cepat, bila berlangsung sangat o Adakah hal yg Anda kerjakan berulang-ulang, dlm suatu
ekstrim (flight of ideas), lambat atau tertahan, samar-samar repetisi?
atau kosong o Adakah hal yg harus anda lakukan dng cara atau urutan
tertentu?
 o Bila anda tdk mengerjakan dng cara tersebut, haruskah Gangguan kognitif : konfabulasi (memberikan jawaban salah secara
anda mengulang? tdk sadar saat memori terganggu), ingatan jangka pendek
o Anda tahu mengapa anda melakukannya dng cara itu? terganggu lebih dulu
Fobia, rencana, niat, ide berulang mengenai bunuh diri atau Adakah usaha yg dilakukan untuk mengatasi atau menutupi?
pembunuhan, gejala hipokondriakal, antisosial Apakah dilakukan penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastrofik atau
sirkumtansialitas utk menutupi defisit? Penting utk mekanisme
SENSORIUM & KOGNISI koping.
Kesadaran
Gangguan kesadaran : kerusakan organic pd otak Konsentrasi & Perhatian
Kesadaran berkabut : berkurangnya kesiagaan terhadap lingkungan Konsentrasi dpt terganggu karena : gangguan kognitif, ansietas,
secara menyeluruh depresi & stimulasi eksternal (halusinasi auditorik)

Orientasi & Memori Membaca & Menulis

Gangguan orientasi : waktu, tempat, orang Kemampuan Visuospasial
Fungsi ingatan : Pasien diminta untuk menyalin gambar
• Jangka panjang
o Menanyakan pasien mengenai informasi masa kanak- Pikiran Abstrak
kanaknya yg dapat diuji kebenarannya Kemampuan utk menangani konsep-konsep
• Jangka menengah Dapatkah pasien menjelaskan persamaan apel dan pir atau
o Meminta pasien utk mengingat berita penting terbaru kebenaran dan keindahan
selama beberapa bulan terakhir Dapatkah pasien memahami arti peribahasa sederhana?
• Jangka pendek Jawaban dpt berupa :
o Bagaimana selera makan dan apa yg dimakannya saat • Konkret : memberi contoh spesifik
sarapan atau makan malam sebelumnya? • Sangat abstrak : memberi penjelasan umum
o Pasien diminta utk mengingat nama pewawancara Reaksi katastrofik : sangat emosional dan tdk dpt berpikir secara
• Retensi ingatan & pengingatan (recall) segera abstrak
o Meminta pasien utk megulangi enam angka secara
berurutan dan kebalikannya
Informasi & Intelegensi REALIABILITAS
Mengatasi konsep yg sulit atau canggih dpt mencerminkan Sejauh mana pasien dpt dipercaya dan kemampuan utk melaporkan
intelegensi keadaannya secara akurat
Tingkat pendidikian pasien (formal maupun swaedukasi) dan status Kejujuran dan keterusterangan pasien
sosioekonomi diperhitungkan Jika pasien terbuka mengenai penyalahgunaan obat tertentu atau
bermasalah dng hokum dapat diperkirakan bahwa reliabilitas pasien
Impulsivitas adalah BAIK
Apakah pasien mampu mengendalikan impuls seks dan agresi
Pasien tdk mampu mengendalikan impuls : gangguan kognitif,
psikotik, gangguan kepribadian

DAYA NILAI & TILIKAN

Daya Nilai
Apakah pasien memahami kemungkinan akibat dari perilakunya?
Apakah pasien terpengaruh oleh pemahaman tersebut?
Dapatkah pasien meramalkan apa yg akan dilakukan ketika ia
mencium asap dlm suatu gedung bioskop yg penuh sesak?

Tilikan
Tilikan (insight) : tingkat kesadaran dan pemahaman pasien akan
penyakitnya
Tilikan intelekutual : pasien mampu mengakui bahwa dirinya sakit
dan menyadari bahwa kegagalan mereka untuk beradaptasi
disebabkan oleh perasaan mereka sendiri yg tdk rasional
Tilikan emosional sejati : kesadaran emosional akan motif &
perasaan dalam diri pasien dan orang-orang penting dlm hidupnya
yg dpt menyebabkan perubahan perilaku mendasar.
 iritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi, memori, gaya
bicara
Laporan Psikiatri
d. Riwayat penyakit medis dan psikiatri dahulu
Gangguan emosi tau mental : seberapa jauh mengurangi
I. Riwayat Psikiatri
kemampuan, jenis terapi, nama rumah sakit, lama sakit,
a. Identifikasi
efek terapi
o Nama
Gangguan psikosomatik : hay fever, arthritis, colitis,
o Umur
arthtritis rheumatoid, pilek berulang, penyakit kulit
o Status perkawinan
Penyakit medis : penyakit menular seksual, penyalahgunaan
o Jenis kelamin
alcohol atau zat lain, beresiko mengidap AIDS
o Pekerjaan
Gangguan neurologis : sakit kepala, trauma kepala, hilang
o Bahasa
kesadaran, kejang, tremor
o Ras kebangsaan
o Agama
e. Riwayat keluarga
o Riwayat rawat inap sebelumnya utk penyakit yg sama atau
Diperoleh dari pasien & orang lain
berbeda
Deskripsi tentang kepribadian & intelegensi
o Dengan siapa pasien tinggal
Hubungan keluarga sejak pasien masih kanak kanak
b. Keluhan Utama
Lingkungan rumah tangga tempat tinggal pasien
Mengapa pasien datang berobat?
Hubungan pasien dgn anggota keluarga lainnya
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan tetangga & terutama disekitar kediaman pasien
Latar belakang kronologis & perkembangan gejala atau
Apakah rumahnya penuh sesak?
perubahan perilaku yang memuncak saat pasien mencari
Sumber pendapatan keluarga & kesulitan memperolehnya
bantuan
Bantuan masyarakat (bila ada) & sikap terhadap hal itu
Situasi keadaan pasien saat awitan
Apakah pasien akan kehilangan pekerjaan atau tempat
Kepribadian dalam keadaan normal
tinggalnya bila ia tetap dirawat inap
Bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas hidup &
Siapa mengurus anak?
hubungan pribadi
Perubahan kepribadian, minat, mood, sikap terhadap orang
lain, cara berpakaian, kebiasaan, tingkat ketegangan,
f. Riwayat pribadi 3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas smp remaja)
1. Masa kanak kanak awal (smp 3 tahun) Hubungan sebaya : jumlah teman & kedekatannya,
Lama kehamilan, apakah pelahiran spontan dan normal, pemimpin atau pengikut, popularitas social, partisipasi
trauma lahir, apakah kelahiran pasien direncanakan & dlm aktivitas kelompok atau geng, figure idola, pola
diinginkan, cacat lahir agresi, kepasifan, ansietas, perilaku antisosial
ASI atau susu botol, masalah makanan Riwayat sekolah : jarak yang harus ditempuh pasien
Perkembangan bahasa, perkembangan mototrik, tanda kesekolah, penyesuaian terhadap sekolah, hungan dgn
kebutuhan tak terpenuhi, pola tidur, ansietas terhadap guru, murid kesayangan atau pembangkang, mata
orang asing, kecemasan terhadap perpisahan pelajaran favorit atau minat, kemampuan atau asset
Latihan buang air : umur, sikap orang tua, perasaan khusus, aktivitas ekstrakurikuler, olahraga, hobi,
terhadap hal itu hubungan antara masalah atau gejala dgn periode
Gejala masalah perilaku : mengisap ibu jari, temper bersekolah manapun
tantrum, tik, membenturkan kepala, menggoyangkan 4. Masa dewasa
badan, terror malam, takut, mengompol atau buang air Riwayat pekerjaan : pilihan pekerjaan, pelatihan,
besar saat tidur, menggigit kuku, masturbasi ambisi, konflik, hubungan dgn pemegang kekuasaan,
Kepribadian & tempramen : pemalu, gelisah, overaktif, rekan kerja & bawahan, jumlah pekerjaan & durasi,
menarik diri, suka belajar, terbuka, pemalu, atletik, perubahan status pekerjaan
pola bermain bersahabat, reaksi terhadap saudara Aktivitas social : apakah pasien memiliki teman atau
kandung tidak, apakah ia menarik diri atau bersosialisasi dgn
2. Masa kanak-kanak pertengahan (3 smp 11 thn) baik, minat social, intelektual dan fisik, hubungan dgn
Perasaan tentang pergi ke sekolah sesama & lawan jenis, kedalaman, durasi, kualitas
Penyesuaian dini hubungan manusia
Identifikasi gender Riwayat perkawinan : pernikahan menurut hukum
Perkembangan hati nurani adat, pernikahan yang sah menurut hukum, deskripsi
Hukuman mengenai masa pacaran & peran yg dimainkan oleh
Hubungan social masing-masing pasangan, usia saat menikah,
Sikap terhadap saudara kandung & teman bermain perencanaan keluarga & kontrasepsi, nama & usia
anak, sikap terhadap pengasuh anak, masalah setiap
anggota keluarga, kesulitan perumahan bila dianggap
 penting dlm perkawinan, penyesuaian seks,
perselingkuhan, manajemen keuangan, peran mertua
ipar
System nilai : apakah anak dianggap beban atau
kesenangan? Apakah pekerjaan dianggap sebagai sesuatu
yang diperlukan? Sikap terhadap agama saat ini?
Kepercayaan terhadap surga atau neraka

II. Status Mental

a. Penampilan
b. Gaya bicara
c. Mood & Afek
d. Pikiran & Persepsi
e. Sensorium
III. Pemeriksaan diagnostic lanjutan
IV. Ringkasan Temuan
V. Diagnosis
VI. Prognosis
VII. Formulasi psikodinamik
VIII. Rencana Terapi menyeluruh