Nomor : 003/SP/IV/2021

Lamp :-
Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr
______________________
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arif Setiawan, S.T.
NIK : 3404161101950005
Alamat : Jl. Kaliurang KM 18, Sambirejo, Pakembinangun, Pakem, Sleman, DIY

Memberitahukan bahwa sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ekspedisi Muslim

Bulan Ramadhan : Nama Lokasi Kalian yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :

Maka, bersamaan dengan surat ini kami menyampaikan surat permohonan kepada Bapak/Ibu untuk
memberikan izin kepada :
Nama :
Alamat :
NIM :
Jurusan :

Agar dapat mengikuti kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat permohonan izin kuliah ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin dari Bapak, saya
ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Arif Setiawan, S.T.