SKENARIO 3

Anamnesis
Seorang anak usia 12 bulan datang ke Puskesmas dibawa oleh ibunya dengan tujuan untuk
melakukan imunisasi dan periksa tumbuh kembang anak. Imunisasi yang sudah diberikan adalah
Hepatitis B 0, BCG, dan Pentabio dan IPV 1,2,dan 3. Ibu ragu apakah anak masih dapat mengejar
imunisasi yang wajib dilakukan. Selain itu, saat ini dikatakan oleh ibu anak belum mampu untuk duduk
mandiri dan hanya suka mengoceh tanpa arti. Ibu khawatir anaknya mengalami gangguan perkembangan.
Riwayat lahir didapatkan bahwa anak lahir dengan usia kehamilan premature yaitu 36 minggu secara
spontan dengan letak presentasi kepala. Saat lahir anak langsung menangis dan dilakukan rawat gabung
dengan ibu.

1. Imunisasi dan pemeriksaan tumbuh kembang apa yang seharusnya dilakukan oleh anak pada usia
12 bulan?

Keterangan penjadwalan imunisasi diatas adalah sebagai berikut :

• Vaksin Hepatitis B (HB). HB pertama (monovalen) paling baik diberikan dalam waktu 12 jam
setelah lahir dan didahului pemberian suntikan vitamin K1 minimal 30 menit sebelumnya. Jadwal
pemberian vaksin HB monovalen adalah usia 0,1, dan 6 bulan. Bayi lahir dari ibu HBsAg positif,
diberikan vaksin HB dan imunoglobulin hepatitis B (HBIg) pada ekstremitas yang berbeda.
Apabila diberikan HB kombinasi dengan DTPw, maka jadwal pemberian pada usia 2, 3, dan 4
bulan. Apabila vaksin HB kombinasi dengan DTPa, maka jadwal pemberian pada usia 2, 4, dan 6
bulan.

• Vaksin Polio. Pemberian vaksin polio apabila lahir di rumah segera berikan OPV-0. Apabila
lahir di sarana kesehatan, OPV-0 diberikan saat bayi dipulangkan. Selanjutnya, untuk polio-1,
polio-2, polio-3, dan polio booster diberikan OPV atau IPV. Paling sedikit harus mendapat satu
dosis vaksin IPV bersamaan dengan pemberian OPV-3.

• Vaksin BCG. Pemberian vaksin BCG dianjurkan sebelum usia 3 bulan, optimal usia 2 bulan.
Apabila diberikan pada usia 3 bulan atau lebih, perlu dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu.

• Vaksin DTP. Vaksin DTP pertama diberikan paling cepat pada usia 6 minggu. Dapat diberikan
vaksin DTPw atau DTPa atau kombinasi dengan vaksin lain. Apabila diberikan vaksin DTPa
maka interval mengikuti rekomendasi vaksin tersebut yaitu usia 2, 4, dan 6 bulan. Untuk anak
usia lebih dari 7 tahun diberikan vaksin Td atau Tdap. Untuk DTP 6 dapat diberikan Td/Tdap
pada usia 10-12 tahun dan booster Td diberikan setiap 10 tahun.

• Vaksin Pneumokokus (PCV). Apabila diberikan pada usia 7-12 bulan, PCV diberikan 2 kali
dengan interval 2 bulan dan pada usia lebih dari 1 tahun diberikan 1 kali. Keduanya perlu booster
pada usia lebih dari 12 bulan atau minimal 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak usia di atas 2
tahun PCV diberikan cukup satu kali.

• Vaksin Rotavirus.Vaksin rotavirus monovalen diberikan 2 kali, dosis pertama diberikan pada
usia 6-14 minggu (dosis pertama tidak diberikan pada usia >15 minggu), dosis ke-2 diberikan
dengan interval minimal 4 minggu. Batas akhir pemberian pada usia 24 minggu. Vaksin rotavirus
pentavalen diberikan 3 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14 minggu (dosis pertama tidak
diberikan pada usia >15 minggu), dosis kedua dan ketiga diberikan dengan interval 4-10 minggu.
Batas akhir pemberian pada usia 32 minggu.

• Vaksin Influenza. Vaksin influenza diberikan pada usia lebih dari 6 bulan, diulang setiap
tahun. Untuk imunisasi pertama kali (primary immunization) pada anak usia kurang dari 9 tahun
diberi dua kali dengan interval minimal 4 minggu. Untuk anak 6-36 bulan, dosis 0,25 mL. Untuk
anak usia 36 bulan atau lebih, dosis 0,5 mL.

• Vaksin Campak. Vaksin campak kedua (18 bulan) tidak perlu diberikan apabila sudah
mendapatkan MMR.

• Vaksin MMR/MR. Apabila sudah mendapatkan vaksin campak pada usia 9 bulan, maka vaksin
MMR/MR diberikan pada usia 15 bulan (minimal interval 6 bulan). Apabila pada usia 12 bulan
belum mendapatkan vaksin campak, maka dapat diberikan vaksin MMR/MR.
 • Vaksin Varisela.Vaksin varisela diberikan setelah usia 12 bulan, terbaik pada usia sebelum
masuk sekolah dasar. Apabila diberikan pada usia lebih dari 13 tahun, perlu 2 dosis dengan
interval minimal 4 minggu.

• Vaksin Human Papiloma Virus (HPV) Vaksin HPV diberikan mulai usia 10 tahun. Vaksin
HPV bivalen diberikan tiga kali dengan jadwal 0, 1, 6 bulan; vaksin HPV tetravalen dengan
jadwal 0,2,6 bulan. Apabila diberikan pada remaja usia 10-13 tahun, pemberian cukup 2 dosis
dengan interval 6-12 bulan; respons antibodi setara dengan 3 dosis.

• Vaksin Japanese Encephalitis (JE). Vaksin JE diberikan mulai usia 12 bulan pada daerah
endemis atau turis yang akan bepergian ke daerah endemis tersebut. Untuk perlindungan jangka
panjang dapat diberikan booster1-2 tahun berikutnya.

• Vaksin Dengue. Diberikan pada usia 9-16 tahun dengan jadwal 0, 6, dan 12 bulan.

2. Apakah anak belum mampu untuk duduk mandiri dan hanya suka mengoceh tanpa arti pada usia
12 bulan normal atau tidak?
 a. Pada usia 0-6 bulan bayi sudah bisa menggumam, suka mendengarkan sumber suara, bayi juga
senang mengoceh.
b. Usia 6-12 bayi senang berceloteh, sudah mengerti setidaknya satu arti nama dan juga benda,
serta sudah mengerti konsep dasar seperti iya, habis, hore, menunjuk, mengangguk, dan
menggeleng.
c. Usia 9-12 bayi sudah bisa mengucapkan 1-2 kata secara benar, contoh mama. Pada usia 12
bulan anak sudah mengerti ketika namanya dipanggil akan menoleh dan juga sudah bisa mengerti
perintah sederhana misalnya “dik lihat sini” anak sudah mengerti dan sudah bisa membuat
isyarat, mengangguk, menggeleng, menunjuk, dan lain-lain
d. 12-18 bulan anak sudah bisa berbicara setidaknya 3 kata dengan arti yang benar, sudah bisa
mengekspresikan keinginannya (mengangguk, menggeleng), anak juga sudah bisa melaksanakan
perintah contohnya ketika orang tua berkata”dik ambil mainannya” anak akan mengambil
maiannya.
e. 18-24 bulan setiap hari anak sudah bisa mempelajari setidaknya 1 baru setiap hari. Anak juga
sudah bisa mengucapkan dua kata bersamaan (contohnya: mama maem, mama mimic) dan sudah
bisa melakukan 2 perintah(contoh:”dik ambil mainannya lalu lempar” maka anak akan
mengikuti), serta senang mendengarkan cerita.
f. Usia 3 tahun: anak sudah bisa mengucapkan semua kata dan anak bisa mengucapkan 1 kalimat
yang berisi tiga kata atau lebih
g. Usia 3-5 tahun: anak sudah bisa menyebutkan namanya siapa, umurnya berapa, jenis
kelaminnya apa, anak umur 5 tahun juga suka bercerita tentang apa saja yang dilakukannya.

3. Apakah hubungan antara pemberian imunisasi dan gangguan tumbuh kembang pada anak?

Imunisasi merupakan domain yang sangat penting untuk memiliki status gizi yang
baik.Imunisasi yang lengkap biasanya menghasilkan status gizi yang baik.Sebagai contoh adalah
dengan imunisasi seorang anak tidak mudah terserang penyakit yang berbahaya, sehingga anak
lebih sehat, dengan tubuh / status sehat asupan makanan dapat masuk dengan baik, nutrisi pun
terserap dengan baik.Nutrisi yang terserap oleh tubuh bayi dimanfaatkan untuk pertumbuhannya,
sehingga menghasilkan status gizi yang baik.Anak yang tidak mendapatkan imunisasi tidak
memiliki kekebalan tubuh terhadap serangan penyakit infeksi tertentu, sehingga anak akan jatuh
sakit, mungkin akan menyebabkan turunnya status gizi. Hal ini karena penyakit infeksi dan fungsi
kekebalan saling berhubungan erat satu sama lain, dan pada akhirnya akan mempengaruhi status
gizi berupa penurunan status gizi pada anak. Bayi yang mendapat asupan gizi yang seimbang baik
kualitas maupun kuantitsanya, meliputi air, karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral akan
memperoleh energi yang cukup untuk pertumbuhan dan perkembangannya. Bayi yang
bersangkutan akan memperoleh protein yang berguna untuk pembelahan sel tubuh, memperoleh
vitamin yang cukup untuk kelancaran metabolisme tubuh, dan akan memperoleh cukup mineral
untuk pertumbuhan tulang serta gigi. Kecukupan gizi ini secara kseluruhan akan membuat
pertumbuhan anak menjadi optimal.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Melisa
Citra Kaunang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara pemberian imunisasi dasar dengan
perkembangan pada bayi di Puskesmas Kembes, dengan demikian Ha diterima dan Ho ditolak.
Pada analisis hubungan dua variabel didapatkan OR=15,4 artinya mempunyai 15,4 kali peluang
untuk perkembangan sesuai dibandingkan imunisasi tidak lengkap.
Menurut Anekwe dan Kumar, dalam penelitiannya yang menyatakan bahwa di Negara
berkembang, imunisasi pada anak dapat menjaga status gizi anak dan meningkatkan pertumbuhan
 anak. Seorang anak dengan imunisasi yang tidak mudah terserang penyakit berbahaya, sehingga
anak lebih sehat dengan tubuh sehat asupan makanan dapat masuk dengan baik, nutrisi terserat
dengan baik. Nutrisi yang diserap oleh tubuh bayi dimanfaatkan untuk pertumbuhan.
Berdasarkan hasil penelitian, peneliti berpendapat bahwa imunisasi merupakan bagian
yang penting untuk memiliki pertumbuhan yang baik, dengan imunisasi dasar lengkap biasanya
bayi menghasilkan pertumbuhan yang baik. Sebagai contoh dengan imunisasi seorang bayi rentan
terhadap penyakit yang berbahaya, sedangkan bayi yang tidak memiliki kekebalan tubuh akan
mudah terkena penyakit infeksi tertentu. Hal ini dikarenakan fungsi kekebalan yang saling
berhubungan erat satu sama lain dan pada akhirnya akan mempengaruhi pertumbuhan berupa
status gizi pada bayi.
Percepatan tumbuh kembang anak dipengaruhi oleh kesehatan anak, sebaliknya apabila
anak memiliki status kesehatan kurang maka anak akan mengalami perlambatan tumbuh
kembang. Anak yang mengalami penyakit kronis akan menyebabkan berkurangnya kemampuan
anak untuk berkembang. Menurut Soetjiningsih salah satu contoh pemberian imunisasi yang
sangat berpengaruh terhadap perkembangan bayi yaitu pemberian imunisasi polio yang bertujuan
untuk mencegah terjadinya penyakit poliomyelitis pada anak yang bisa menyebabkan
kelumpuhan. Aspek kognitif pada bayi yang mendapatkan imunisasi dasar tidak lengkap
menimbulkan dampak pada perkembangan bayi dibandingkan dengan pemberian imunisasi dasar
lengkap.
Imunisasi sangat diperlukan demi memberikan perlindungan, pencegahan, sekaligus
membangun kekebalan tubuh anak terhadap berbagai penyakit menular maupun penyakit
berbahaya yang dapat menimbulkan kecacatan tubuh bahkan kematian. Pada periode emas, anak
membutuhkan stimulasi yang tepat supaya otaknya berkembang secara maksimal dan pada
umunya anak yang memiliki perkembangan normal merupakan hasil interaksi banyak faktor yang
mempengaruhi perkembangannya membutuhkan stimulasi yang tepat supaya otaknya
berkembang secara maksimal dan pada umunya anak yang memiliki perkembangan normal
merupakan hasil interaksi banyak faktor yang mempengaruhi perkembangannya.

4. Apakah ada hubungan usia kehamilan premature (36 minggu) secara spontan dengan letak
presentasi kepala dengan tumbuh kembang anak?

Kelahiran prematur berhubungan dengan terjadinya gangguan tumbuh kembang. Bayi

yang terlahir prematur mempunyai fungsi tubuh yang masih belum baik, dari sistem peredaran
darah, pernafasan dan kekebalan tubuh. Dampak lain yang terjadi pada bayi prematur adalah
menurunnya kualitas hidup. Bayi yang lahir prematur akan mengalami gangguan pada
pertumbuhan dan perkembangan. Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pada
anak merupakan masalah yang sangat sering kita jumpai di masyarakat namun untuk penanganan
dari pertumbuhan dan perkembangan tersebut masih sangat belum memadai. Tumbuh kembang
pada anak yang terlahir prematur belum mengalami perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan
penelitian ini diharapkan orang tua daopat memantau tumbuh kembang anak dengan memberikan
stimulasi secara dini agar anak mampu berkembang sesuai dengan perkembangan dimana anak di
usia satu tahu sudah bisa berjalan, bersosialisasi, mengucapkan bahasa walaupun belum terlalu
jelas.
Perkembangan anak dipengaruhi oleh beberapa faktor sejak masa kehamilan, persalinan,
serta setelah anak tersebut dilahirkan. Faktor yang menyebabkan gangguan perkembangan pada
masa kehamilan seperti, nutrisi ibu hamil yang tidak adekuat, paparan radiasi, konsumsi obat –
obatan atau alcohol, infeksi TORCH. Faktor yang menyebabkan gangguan perkembangan pada
 masa persalinan meliputi persalinan dengan bantuan, prematuritas, asfiksia serta berat badan lahir
rendah. Sedangkan faktor yang mempengaruhi perkembangan anak pada masa post natal meliputi
status gizi anak, penyakit yang diderita, stimulasi lingkungan serta faktor psikososial.
Faktor prenatal dan natal yang mempengaruhi perkembangan anak salah satunya adalah
berat lahir. Diperkirakan sebanyak 10-15% bayi prematur atau dengan berat lahir rendah
mengalami gangguan perkembangan, serta bayi yang lahir dengan berat lahir sangat rendah
berisiko 3-4 kali lebih besar untuk mengalamai gangguan perkembangan. Bayi dengan berat lahir
rendah memiliki kelainan otak yang dapat diamati melalui MRI serta berisiko lebih besar
mengalami kelainan sinyal dengan jumlah yang lebih besar. Selain itu bayi dengan berat lahir
rendah, prematur, dan berat lahir sangat rendah memiliki kadar serum CRP yang lebih tinggi.
CRP adalah protein plasma yang terlibat dalam respon inflamasi dan diproduksi saat terjadi
kematian atau cedera sel. Artinya kematian sel otak, cedera sel otak, atau inflamasi pada sel otak
pada bayi prematur, BBLR, BBLSR lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang lahir normal.
Kelainan ini dapat menetap dan berdampak sampai bayi berusia remaja.
Anak yang lahir premature dengan berat badan rendah akan mengalami gangguan
neurologis dan mengalami keterlambatan perkembangan serta IQ rendah. Hal ini akan berdampak
pada perkembangan otaknya. Perkembangan otak pada janin terjadi di intrauterin pada usia
kehamilan 34-36 minggu terjadi pertumbuhan akson dan dendrit, sementara pada bayi yang
terlahir prematur perkembangan otak terjadi di ekstrauterin. Pada saat intrauterin terjadi
pematangan sistem saraf yang telah terbentuk namun pada bayi prematur pematangan ini tidak
terjadi yang dapat mengakibatkan gangguan secara fungsional. Gangguan yang terjadi pada otak
anak berpengaruh pada perkembangan bayi prematur. Bayi lahir prematur berisiko mengalami
growth retardation keterlambatan yang dialami bayi dalam kondisi tumbuh kembangnya
mencapai 32%.

5. Saat lahir anak langsung menangis apakah normal?

Normal, anak dapat bernafas spontan dan tidak ada tanda2 asfiksia

Pemeriksaan Fisik :
Antropometri didapatkan Berat badannya 9 kg, dan Panjang badannya 75 cm.
Tanda vital dan pemeriksaan lain normal

1. Apakah bb dan panjang badan anak tersebut normal?

Rumus Berat badan menurut umur (Soetjiningsih 1995, p.20) :

Lahir : 3,25 kg
3–12 bulan : Umur (Bulan ) + 9 dibagi 2
1–6 tahun : umur (tahun) x 2 + 8
6–12 tahun : Umur (Tahun) x7 – 5 dibagi 2

Penilaian berat badan berdasarkan usia menurut WHO dengan standar NCHS (National Center
for Health Statistics) yaitu menggunakan persentil sebagai berikut: persentil kurang atau sama
dengan tiga termasuk kategori malnutrisi. Penilaian berat badan berdasarkan tinggi badan
menurut WHO yaitu menggunakan persentase dari median sebagai berikut: antara 89–100%
dikatakan malnutrisi sedang dan kurang dari 80% dikatakan malnutrisi akut (wasting). Penilaian
berat badan berdasarkan tinggi menurut standar baku NCHS yaitu menggunakan persentil sebagai
 berikut persentil 75–25% dikatakan normal, pesentil 10% dikatakan malnutrisi sedang, dan
kurang dari persentil dikatakan malnutrisi berat.

Triger 2
Setelah anak dilakukan imunisasi didapatkan adanya nyeri dan bengkak pada area suntikan
setelah 2 hari pemberian vaksin. Namun, tidak ada demam. Ibu merasa khawatir dan membawa ke
Puskesmas.
 1. Mengapa setelah diimunisasi didapatkan adanya nyeri dan bengkak pada area suntikan setelah 2
hari pemberian vaksin?

KIPI adalah salah satu reaksi tubuh pasien yang tidak diinginkan yang muncul setelah
pemberian vaksin. KIPI dapat terjadi dengan tanda atau kondisi yang berbeda-beda. Mulai dari
gejala efek samping ringan hingga reaksi tubuh yang serius seperti anafilaktik (alergi parah)
terhadap kandungan vaksin.
Gejala KIPI yang ringan dapat bersifat lokal atau sistemik. KIPI ringan bersifat lokal
dapat berupa rasa nyeri, kemerahan dan pembengkakan di area tubuh yang mengalami infeksi
setelah diberikan imunisasi. Sedangkan respon sistemik dapat berupa munculnya demam, sakit
kepala, lemas, atau rasa tidak enak badan. KIPI ringan biasanya terjadi sesaat setelah diberikan
vaksin dan dapat membaik dengan sangat cepat dengan pengobatan untuk mengurangi gejala
ataupun tidak.
Bila pembengkakan sakit terjadi seminggu atau lebih sesudah vaksinasi, maka hal ini
mungkin disebabkan oleh peradangan yang mungkin diakibatkan oleh beberapa faktor berikut :
a. Jarum suntik tidak steril dikarenakan jarum yang tersentuh tangan, jarum yang
diletakkan di atas tempat yang tidak steril, sterilisasi yang kurang lama, atau kontaminasi.
b. Penyuntikan kurang dalam.

Hasil Pemeriksaan Fisik:

Tanda vital: normal
Regio deltoid: didapatakn eritema dan bengkak (+)

Dokter kemudian mendiagnosis pasien sebagai KIPI ringan akibat pemberian vaksin .
Tatalaksana: - Kompres Hangat
- Berikan Parasetamol sebagai antinyeri

1. Mengapa diberi kompres hangat?

Pemberian kompres hangat dapat menimbulkan efek hangat serta efek stimulasi kutaneus
berupa sentuhan yang dapat menyebabkan terlepasnya endorphin, sehingga memblok transmisi
stimulus nyeri. Kompres hangat juga akan menghasilkan efek fisiologis untuk tubuh yaitu efek
vasodilatasi, peningkatan metabolisme sel dan merelaksasikan otot sehingga nyeri yang dirasa
berkurang.
Kompres hangat yang diberikan pada bayi pada selama 1 menit sebelum pemberian
imunisasi menunjukkan keefektifitas kompres hangat yang diberikan yang tidak memerlukan
waktu yang lama dalam menurunkan respon nyeri. Penyuntikkan yang dilakukan secara cepat dan
tepat sesudah kompres hangat diberikan akan lebih efektif dibandingkan penyuntikkan yang
diberi jeda setelah kompres hangat.
Pemberian kompres hangat dapat juga mengakibatkan respon sistemik sehingga suhu
yang dapat diberikan pada bayi yang dapat ditoleransi oleh kulit bayi adalah suhu berkisar 36oC
sampai 41 oC sehingga tidak dapat mencederai jaringan kulit bayi (Wong dkk, 2009). Melalui
mekanisme penghilang panas (vasodilatasi), kompres hangat mampu meningkatkan aliraan darah
kebagian cedera dengan baik.
 Pada penelitian lain yang juga menggunakan kompres hangat pada sebelum dan sesudah
haid menunjukkan bahwa ada pengaruh pemberian kompres hangat yang dapat menurunkan nyeri
sesudah diberi kompres hangat. Kompres hangat mengurangi nyeri dengan melebarkan pembuluh
darah dan meningkatkan aliran darah lokal sehingga menurunkan kontraksi otot polos
myometrium dan kontriksi pembuluh darah uterus.

2. Mengapa pasien diberi paracetamol?

Untuk mengurangi nyeri, diberikan paracetamol dengan dosis 10mg/kgBB/kali pemberian.

<6 bulan = 60 mg setiap kali pemberian
6-12 bulan = 90 mg setiap kali pemberian
1-3 tahun = 120 mg setiap kali pemberian

Triger 3
Dokter melakukan aloanamnesis kepada orang tua pasien dan diperoleh data bahwa anak
tersebut lahir tanggal dan tanggal pemeriksaan Denver II tanggal 24 Maret 2020, kemudian anak lahir
pada 24 Febuari 2019 dengan usia kehamilan 36 minggu.

Hasil pemeriksaan menunjukkan data sebagai berikut:

Personal Sosial:
a. anak sudah dapat menggelindingkan bola ke arah pemeriksa
b. anak sudah dapat menunjuk ke arah mainan yang diinginkan tanpa menangis
c. anak sudah dapat melambaikan tangan ke pemeriksa
f. anak sudah dapat bertepuk tangan menirukan pemeriksa
g. anak belum bisa minum dengan cangkir
h. anak belum bisa menirukan kegiatan rumah seperti yang dilakukan orang dewasa

Motorik Halus:
a. anak sudah dapat membenturkan kubus bersama-sama
b. anak sudah dapat menjumput manik-manik antara ibu jari dan jari telunjuk bersama-sama
d. anak sudah dapat mengambil kubus
e.anak belum dapat menaruh kubus dicangkir
f. anak belum dapat mencoret-coret

Bahasa:
a. anak belum bisa mengucapkan mama atau papa, orangtua juga melaporkan bahwa anak memang belum
bisa memanggil mama atau papa saat di rumah
b. anak belum bisa menirukan bunyi-bunyi yang dicontohkan
c. anak menoleh ke arah pemeriksa saat pemeriksa berbisik di telinga kiri dan kanan atau saat pemeriksa
menggoyangkan kerincingan

Motorik Kasar:
a. anak belum bisa berdiri sendiri maupun berdiri berpegangan
b. anak belum bisa bangkit dari tengkurap terus duduk
c. anak belum bisa duduk tanpa pegangan
d. anak bisa membalik dan tengkurap sendiri
e. anak sudah bisa mengangkat kepala dan dada saat tengkurap
 1. Apakah hasil pemeriksaan Denver II normal? Bagaimana interpretasi nya?

DISKUSIKAN MENGGUNAKAN METODE MULTI LEVEL SKENARIO ( MLS) !