NO.

RM :
NAMA PASIEN :
UMUR : L/P
PEKERJAAN :
ASUHAN GIZI
ALAMAT :
RUANG /
:
KELAS
TANGGAL :
RIWAYAT GIZI
Kebiasaan Makan = PAGI : YA / TIDAK SIANG : YA / TIDAK SORE : YA / TIDAK
Kebiasaan Ngemil = .................... Kali / Hari
Alergi Makanan = TIDAK YA , Jenis...................
Pantangan Makan = TIDAK YA , Jenis...................
Gangguan Saluran Cerna = Anoreksia Kesulitan Mengunyah
Mual Kesulitan Menelan
Muntah Konstipasi
Diare Gangguan Gigi Geligi
Frekuensi Makanan Sebelum Masuk Rumah Sakit ( SMRS ) = > 3 X/hr < 3 X/hr
Bahan Makanan Yang Biasa Dikonsumsi
1. Makanan Pokok Nasi/..................
2. Lauk Hewani ..........................
3. Lauk Nabati ..........................
4. Sayur – Sayuran ..........................
5. Buah – Buahan ..........................
6. Minuman ..........................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU...................... SEKARANG........................
AKTIFITAS RINGAN/SEDANG/BARAT Status Gizi
BB = ..................... Kg BBI =
TB = ..................... Cm IM = BB (Kg)
BBI = {TB(cm)-100%}-10% T TB (m)²
Tensi = ................................MmHg Suhu= Kebutuhan Energi
DATA LABORATORIUM = ................................ BEE (Pria) = 66+(13,7x....Kg)+(5x...cm)-
TEE = (6,8x....th)
BEE X FA (faktor aktifitas) = ........
Assesmen BEE = 655+(9,6x...Kg)+(1,7x..cm)-
(Wanita) = (4,7x....th)
TEE BEE X FA (faktor aktifitas) = .........
1. Diagnosa Medis : Energ = Kkal Lemak = gr
2. Diagnosa Gizi : Protein = kkal KH = gr

Bentuk Makanan = ...........................

Diet = ...........................
Pola makan = ...........................
Konseling Gizi Paraf Ahli Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Monitoring Nilai Gizi Pemberian Makanan Asupan Makanan
Data Laboratorium Energi = Kkal
Protein = gr
Lemak = gr
KH = gr