SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Penerima Bantuan Beasiswa KARTU INDONESIA
PINTAR (KIP) KULIAH INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA Tahun Anggaran 2020
pada semester Ganjil 2020/2021 :

Nama : MAULINA WULAN SANTIKA

Tempat/Tgl.lahir : PAMEKASAN, 06 JUNI 2001

NIM : 20382042029

Fakultas/Prodi : SYARIAH/HUKUM EKONOMI SYARIAH

Tahun rekrutmen : 2020

Alamat : JL KANGENAN NO 176 PAMEKASAN, KEL.KANGENAN

KEC.PAMEKASAN KAB. PAMEKASAN

Menyatakan bahwa saya akan mempergunakan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah Tahun Anggaran 2020 pada semester Ganjil 2020/2021 sebesar Rp. 6.600.000,00 (Enam Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah) untuk kegiatan yang menunjang proses perkuliahan sesuai dengan rincian
penggunaan dalam Laporan Penggunaan bantuan sebagaimana terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat penggunaan bantuan beasiswa yang tidak sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan dan petunjuk teknis tentang penggunaan Beasiswa Kartu Indonesia
Pintar (KIP) Kuliah maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagiamana
mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

MAULINA WULAN SANTIKA

20382042029
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi :SYARIAH/ HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
Bulan Penggunaan : Juli
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 26 x Rp. 15.000 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada Semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pamekasan, 31 Juli 2020 ,Mengetahui

Penerima bantuan Orang tua/wali mahasiswa

MAULINA WULAN SANTIKA MOH.SUHRI

NIM:20382042029 NIK:3528040502650001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi :SYARIAH/ HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
Bulan Penggunaan : Agustus
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 26 x Rp. 15.000 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada Semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pamekasan, 31 Agustus 2020 ,Mengetahui

Penerima bantuan Orang tua/wali mahasiswa

MAULINA WULAN SANTIKA MOH.SUHRI

NIM:20382042029 NIK: 3528040502650001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi :SYARIAH/ HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
Bulan Penggunaan : September
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 26 x Rp. 15.000 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pamekasan, 30 September 2020 ,Mengetahui

Penerima bantuan Orang tua/wali mahasiswa

MAULINA WULAN SANTIKA MOH.SUHRI

NIM:20382042029 NIK: 3528040502650001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi : SYARIAH/HUKUM EKONOMI SYARIA
Semester :1
Bulan Penggunaan : Oktober
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 26 x Rp. 15.000 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada Semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pamekasan, 31 Oktober 2020 ,Mengetahui

Penerima bantuan Orang tua/wali mahasiswa

MAULINA WULAN SANTIKA MOH.SUHRI

NIM:20382042029 NIK: 3528040502650001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi : SYARIAH/HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
Bulan Penggunaan : November
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 26 x Rp. 15.000 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada Semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

,Mengetahui Pamekasan, 30 November 2020

Orang tua/wali mahasiswa Penerima bantuan

MOH.SUHRI MAULINA WULAN SANTIKA

NIK: 3528040502650001 NIM: 20382042029
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAULINA WULAN SANTIKA
NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi : SYARIAH/HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
Bulan Penggunaan : Desember
Penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah
Tahun Anggaran 2020
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Pada Semester Ganjil 2020/2021

1. Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian JUMLAH (RP)
1 Biaya Paket Data 1 Bulan 260.000,00
2 Biaya Makan, 20 x Rp. 19.500 390.000,00
3
4
5
JUMLAH 650.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport,
Living Cost dan pengeluaran lain dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah pada Semester Ganjil 2020/2021, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

,Mengetahui
Penerima bantuan
Orang tua/wali mahasiswa

MAULINA WULAN SANTIKA

MOH.SUHRI
NIM: 20382042029
NIK: 3528040502650001
LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA KARTU INDONESIA
PINTAR (KIP) KULIAH
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama : MAULINA WULAN SANTIKA

NIM : 20382042029
Fakultas/Prodi : SYARIAH/ HUKUM EKONOMI SYARIAH
Semester :1
PENGGUNAAN DANA :
No URAIAN JUMLAH
1 UKT Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah Rp 2.400.000,00
2 Pengeluaran bulan Juli Rp 650.000,00
3 Pengeluaran bulan Agustus Rp 650.000,00
4 Pengeluaran bulan September Rp 650.000,00
5 Pengeluaran bulan Oktober Rp 650.000,00
6 Pengeluaran bulan November Rp 650.000,00
7 Pengeluaran bulan Desember Rp 650.000,00
8 Peningkatan SDM Berupa Pembelian Buku referensi dan Rp 300.000,00
sarana pendidikan
JUMLAH Rp 6.600.000,00

Pamekasan, 23 Desember 2020

MAULINA WULAN SANTIKA

NIM : 20382042029