Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang TAPAKTUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011014020421P000060

011014020421P000060
FKTP : LADANG RIMBA(01101402)
Kabupaten / Kota :
KAB. ACEH SELATAN(0003)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSUD DR.H.YULIDDIN AWAY

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZALEKHA. D Umur : 51 Tahun : 15-Sep-1969

No. Kartu BPJS : 0000004102547 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Lumbosacral plexus disorders (G54.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 April 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Apr-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 17:00


dr. MIRZA SYAHPUTRA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Jul-2021

08/04/2021 17:54:20

Anda mungkin juga menyukai