LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

1. Waktu pemantauan alergi : durasi waktu pelaksanaan skin test tidak sesuai standar
prosedur operasional.
2. Petugas : kurang teliti dalam penetapan waktu pemantauan hasil skin test.
3. Petugas yang bertugas menginjeksi antibiotik tersebut tidak melakukan cross check
ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Petugas yang bersangkutan kurang memahami standar prosedur operasional skin test
alergi yang telah ditetapkankan rumah sakit
2. Kurangnya anamnesa alergi obat dan komuniksi yang efektif selama pemberian
layanan pemberian obat.

Rekomendasi :
1. Semua tenaga kesehatan rumah sakit harus memahami dan menjalankan aturan proses
dan SPO terkait pemberian antibiotika dan obat-obatan lainnya
2. Review secara berkala terhadap SPO terkait di setiap ruangan

Penanggung jawab : Tanggal :

Kepala Bidang Keperawatan

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai SPO terkait
2. Supervisi kinerja petugas oleh kepala ruang atau ketua tim
3. Evaluasi kinerja perawat
Kepala Bagian / Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Risiko :

Investigasi lengkap : YA / TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah