Departemen Keperawatan Dasar

REVIEW KASUS ASKEP

OLEH :

KELOMPOK 2

ANDI RISKA ROSWATI, S.KEP

SRI HARTINA HM, S.KEP

NURMA, S.KEP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

TAHUN 2021
Departemen Keperawatan Dasar

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn.J

Umur : 53 tahun
Diagnosa Medis : Diare
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2021
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn.J
2. Umur : 53 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Suku : Makassar
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Belum Menikah
8. Alamat : Cendrawasih
9. Sumber informasi : Pasien
PENGKAJIAN AWAL
1. Ruang rawat : Baji Dakka
2. No. Rekam medik : 390122
3. Tgl/jam masuk : 27 – Maret- 2021
4. Tgl/jam pengkajian data : 02- Maret- 2021
5. Diagnosa masuk : GEA
6. Cara masuk : ( ) berjalan (√) kursi roda ( ) brankar
7. Kiriman dari : Poli Interna
8. Perawat/tim yang bertanggung jawab : Perawat Baji Dakka

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien Mengeluh BAB encer 5 kali

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan BAB encer selama

5 kali dalam sehari
( √ ) Tidak pernah opname (−) Pernah opname dengan sakit: Tidak Di RS.
Pernah Mendapatkan Pengobatan: ( √ ) ( ̶ ) Ya: Yaitu
BB sebelum sakit : 48Kg
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
( ̶ ) Pasca Operasi Hari Ke:Tidak.

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran ( √ ) CM ( ̶ ) Samnolen ( ̶ ) Apatis ( ̶ ) Soporos Koma ( ̶ ) Koma
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : ( ̶) ya ( √ ) tidak
D. Kebutuhan
Dasar Nyeri
o
Suhu : 36,5 C ( ̶ ) Gelisah (√) Nyeri ( ̶ ) Skala Nyeri:
Gambaran nyeri : Tidak ada gambaran nyeri
Lokasi Nyeri :-
Frekuensi :-
Durasi :-
Respon Emosional : Tidak Ada
Penyempitan Fokus :
Cara Pengatan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : Tidak ditimbang - Kebiasaan mandi : Tidak pernah
- Kebiasaan makan: 3 X/hari (Teratur) - Cuci rambut : Tidak pernah
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak Pernah
( - ) Tidak Nafsu makan ( - ) Mual - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( - ) Sukar/Sakit Menelan ( -) Muntah - Keadaan rambut : ( − ) Bersih ( √ ) Kotor
( - ) Sakit gigi ( -) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

( - ) Nyeri ulu hati - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang

- Di sembuhkan dengan : ( − )Bersih ( √ )Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan vulva/perineal : ( √ ) Bersih
- Hernia/Massa : Tidak ada massa ( ) Kotor
- Holitosisi : Ya - Keluhan saat ini : ( - ) gatal-gatal
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap (- ) luka ( -) eritoma
- Penampilan lidah : Merah muda - Integritas kulit : ( - ) Jaringan parut
- Bising Usus : 16x/menit ( - ) Kemerahan ( -) Laserasi ( - ) userasi
( - ) Makan per NGT/parienteral/Infus ( - ) Ekimosis ( - ) lepuh ( - ) Drainase
(dimulai tgl : 27- Februari-2021 Jenis cairan : Rl - Luka Bakar : Tidak ada
Tidak ada masalah keperawatan - Keadaan luka : Tidak ada
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 10 gelas/hari . Aktivitas waktu luang : Berbicara dengan
Jenis : Air mineral keluarga membaca koran
- Turgor kulit : ( − ) Kering ( ) Tidak elastis - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Punggung kuku - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya

Warna : Merah mudah - Kekuatan otot : 5 5

- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik

5 5

- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

- Konjungtiva : Merah muda - Tonus otot : Normal
- Sklera : Normal - Postur : Baik (normal)
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tremor : Tidak
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi - Rentang gerak: Normal
- Ssites : (√) Tidak ( ) Ya - Keluahan saat ini : tidak ada
Spider Neavi : (−) Tidak ( √) Ya gerakan terbatas : ( √) Tidak ( )Ya
- Minum per NGT : (−) Tidak ( √ ) Ya ( - ) Nyeri otot ( - ) Bengkak sendi
- Terpasang NGT : (−) Tidak ( √) Ya ( - ) Kaku otot ( -) Inkoordinasi
( √ ) Lemah otot (- ) Parise/Paralise
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya
( - ) Nyeri sendi (- ) Kelelahan
20tts/menit
( - ) Amputasi ( - ) Deformitas\
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak
 Departemen Keperawatan Dasar

- Pelaksanaan aktivitas :
( √ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : pasien
mampu melakukan kegiatan secara mandiri
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 5x/hari BAK : 3-4x/hari - Nadi :65 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - Pernafasan :16 x/menit
- Keluhan BAK Saat ini : - TD : 124mmHg
( - ) Retensi urin ( - ) Inkontinensia urin - Bunyi Nafas : Vesikuler
( − ) Disuria ( - ) Poliuria ( -) Urgensi - Respirasi : (−)TAK ( )Dispnea ( - )Ronchi
( - ) Nocturia ( - ) Stridor ( - )Wheezing ( - ) Batuk
- Peristaltik usus : ( - ) kembung ( - ) Sputum ( - ) Hemoptisis
( -) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( - ) Pernafasan Cuping hidung ( -) Penggunaan
- Abdomen : - Kedalaman : Normal
Nyeri Tekan : Tidak ada - Fremitus : Tidak ada masalah
Lunak/keras : Lunak - Sputum : ( - ) Kental ( - ) Encer ( - ) Merah
Massa : Tidak ada ( - ) Putih ( - ) Hijau
Ukuran/lingkar Abdomen : ( - ) Kuning
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( - ) ya - Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK ( ) Sianosis
- Pengguna alcohol : (√) Tidak ( ) ya ( ) Pusing ( ) Akral dinggin ( ) Clubbing finger
Masalah keperawatan : Diare - Dada : (−) TAK ( √) Bunyi jantung normal
( - ) Retraksi dada ( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar ( -) Defisiensi trackhea
- WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( - ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 5 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Tidak ada masalah pada pola - Pendengaran: ( √ ) tidak () masalah

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

istirahan dan tidur - Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah

- Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ) Ya - Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
- Kejang : ( √ ) Tidak () Ya ada

- Status Mental : Baik - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak

terorientasi/Disorientasi : ada

Waktu : Mengetahui waktu - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada

Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang - Transfuse darah/jumlah : Tidak pernah
Orang : Mengetahui orang sekitar dilakukan transfusi
- Kesadaran : ( -) mengantuk (-) latarge - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
(-) stupor (-) koma (-) koperatif - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
(-) menyerang (-) delusi - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
(-) halusinasi sendi.
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Masalah punggung : Tidak ada masalah
dan tempatnya - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Kontak lensa : Tidak menggunakan kacamata - Kekuatan umum : Composmentis
- Alat bantu dengar: (√) Tidak (-) Ya - Cara berjalan : Normal
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki - Rom : Tidak
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk - Pemeriksaan system imun : Imunoserologi
(√ ) tidak ( ) ya (HBSAg (ICT)) non reaktif
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Kernig sign : ( √ ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: (√) tidak( ) ya Pria
- Penggunaan kondom : Tidak - Rabes penis: Tidak dikaji
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Gangguan prostat: Tidak dikaji
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui - Sirkumsisi : Tidak dikaji
- Vasektomi: Tidak dikaji
- Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak
dikaji
- Payudara /testis : Tidak dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:
tidak dikaji
Tanda (Obyektif)
Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : belum menikah - Sosiologis : ( - ) Tidak ( - ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( √ ) Komunikasi lancar ( - ) Isolasi diri
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga ( - )Komunikasi tidak lancer ( - ) Afasia ( - )
- Orang Pendukung Lain : Anak dan cucu Amuk
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri - Adanya laringektomi : Tidak ada
- Psikologis : ( - ) Tak ( √ ) gelisah ( - ) Takut - Komunikasi verbal : Baik
( - ) Sedih ( - ) Rendah diri (- ) Hiperaktif (- ) - Spiritual : ( ) tak (√ ) dibantu dalam beribadah
Marah ( - ) Acuh tak acuh (- )
Mudah Tersinggung - Gaya hidup : Baik (sederhana)
( - ) merasa Kurang sempurna ( - ) Eurofik - Perubahan terakhir : Nyeri pada kaki
( - ) tidak Sabar

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DANPEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Informasi yang telah disampaikan : .
2
.
3
(√) Pengaturan jam besuk (√) Hak dan kewajiban klien (√) Tim / petugas yang merawat
4. Masalah yang telah dijelaskan :
(√) Perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Rute Tujuan

Sanprima 400 mg 8 jam Oral Untuk mengatasi gangguan pencernaan

New Diatabs 600 mg 8jam Oral Untuk mengatasi Diare

Lodia 2 mg 12jam Oral Untuk mengurangi jumlah feses

loperamide 4 mg 12jam Oral Untuk meredakan diare

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
5. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Pasien mengatakan BAB encer 5 1. Pasien Nampak kotor
kali sehari 2. Keadaan rambut pasien kotor
2. Pasien mengatakan pernah mendapat 3. Keadaan kuku Panjang dan kotor
pengobatan sebelumnya 4. Terpasang NGT
3. Pasien mengatakan tidak pernah 5. Feses lunak
mandi 6. Terpasang infus
4. Pasien mengatakan dibantu saat 7. TD : 124 mmHg
beribadah TB : 150 cm
5. Pasien mengatakan minum air 10 Suhu : 36,5oC
gelas/hari Nadi : 65 x/i
RR : 18 x/i
BB sebelum sakit : 48 Kg
8. Pasien nampak gelisah

KATEGORISASI DATA

KATEGORISASI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

DS : Pasien mengatakan BAB encer 5 kali
Eliminasi sehari
DO : feses lunak
Nutrisi & Cairan DS : Pasien mengatakan minum air 10
gelas/hari
DO :
1. Terpasang NGT
Fisiologi
Terpasang Infus
Perilaku Kebersihan diri DS : Pasien mengatakan tidak pernah mandi
DO :
1. Pasien Nampak kotor
2. Rambut pasien Nampak kotor
3. Kuku pasien Nampak Panjang dan
kotor

Departemen Keperawatan Dasar

 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Eliminasi Infeksi bakteri/virus Diare
DS : Pasien mengatakan BAB encer
5 kali sehari
Saluran cerna
DO : feses lunak
Nutrisi dan cairan
Abdomen terganggu
DS : Pasien mengatakan minum air
10 gelas/hari
Volume usus
DO : meningkat
1. Terpasang NGT
Terpasang Infus Peningkatan
frekuensi BAB

Diare

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal ditandai dengan defekasi lebih
dari tiga kali dalam 24 jam
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan tidak
mampu mandi, minat melakukan perawatan diri kurang

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o. Keperawat
an
1. Diare Setelah dilakukan 1. identifikas 1. Untuk
i mengetahui
berhubunga tindakan keperawatan penyebab faktor
n dengan 2x24 jam diharapkan diare terjadinya
iritasi pasien : 2. monitor diare
warna, 2. untuk
gastrointest a. Eliminasi volume, mengetahui
inal fekal frekuensi adanya
dan infeksi yang
ditandai b. Fungsi konsisten terjadi
dengan gastrointestin tinja 3. pemberian
defekasi al 3. berikan obat secara
asupan oral dapat
lebih dari c. Keseimbanga cairan oral mengembali
 tiga kali n cairan 4. anjurkan kan cairan
makan dan
dalam 24 d. Keseimbanga porsi elektrolit
jam n elektrolit kecil dan yang hilang.
sering 4. untuk
secara menjaga
bertahap asupan
5. anjurkan makan yang
menghind dibutuhkan
ari tubuh
makanan 5. menghindar
pembentu i diare
kan gas, berlanjut
pedas dan 6. Menurunka
mengandu n motilitas
ng laktosa atau
6. Kolaboras peristaltic
i usus dan
pemberia menunjukka
n obat n sekresi
pengeras degestif
feses. untuk
menghilang
akan kram
dan diare.
2 Defisit Setelah dilakukan 1. kaji tingkat 1. mengidentifikas
tindakan keperawatan fungsi fisik i tingkat
perawatan 2x24 jam diharapkan 2. kaji hambatan bantuan yang
diri pasien mampu : terhadap diperlukan
berhubunga 1. menunjukkan pastisipasi 2. menyiapkan
perawatan dalam untuk
n dengan diri: perawatan diri, meningkatkan
kelemahan aktivitas identifikasi kemandirian
kehidupan untuk yang akan
ditandai sehari-hari : modifikasi meningkatkan
dengan mengunkapka lingkungan harga diri
tidak n secara 3. kolaborasi 3. menentukan
verbal untuk alat bantu untuk
mampu kepuasan mencapai memenuhi
mandi, tentang okupasi kebutuhan
minat kebersihan individu
tubuh
melakukan
perawatan
diri kurang.