SURAT KETERAGAN SAKIT

PERLU RAWAT INAP

Menerangkan bahwa
Nama penderita :……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………..
Hubungan keluarga :P/S/I/A
Nomor kartu : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Diagnose : ……………………………………..

Menurut pemeriksaan kami, ternyata penderita tersebut perlu menjalani rawat inap
Demikian untuk dimaklumi
Sumberjaya, …………………2020
Dokter Puskesmas Sumberjaya

dr.
NIP/NRPTT

BUKTI PELAYANAN PENDERITA

Tanggal masuk puskesmas : ……………………………………..

Tanggal keluar puskesmas : ……………………………………..
Jumlah hari rawatan : ……………………………………..
Diagnose : ……………………………………..
Keadaan waktu keluar :Sembuh/Dirujuk/APS/Meninggal

Sumberjaya, …………………2020
Dokter pemeriksa

dr.
NIP/NRPTT