ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN NY. S DENGAN PPOK

STASE GADAR & KRITIS

Disusun oleh :
Erma Ayu Fitriyanti 20204030002
Rika Suryana 20204030072
Sesanti Amiasih 20204030036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2021
 Form Pengkajian ICU

I. Identitas Klien

Nama Pasien : Ny. S Tanggal Masuk ICCU : 14-04-2021

Umur : 69 Tahun Tanggal Pengkajian : 14-04-2021
No. RM : 256XXX Jam Pengkajian : 08.00
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis :
Agama : Khatolik 1. PPOK
Alamat Rumah : Bandan, Sendangsari Minggir Sleman 2. Gagal nafas tipe II

II. Indikasi di rawat di ICCU/ICU

- Gagal nafas tipe II, SpO2 <90% (dengan udara ruangan)
- Membutuhkan perawatan dan pengawasan yang ketat (inotropic, vasoactive agent, insulin
drip, koreksi elektrolit)
III. Pengkajian -Primer
a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing : Irama regular, RR 11x/menit, SPO2 100%terpasang NRM 15lpm, pasien
mengeluh sesak
c. Circulation : Heart rate 102x/menit. Tekanan darah 112/50 mmHg. Akral hangat
d. Disability
- Alert : pasien dapat merespon suara dengan tepat
- Vocal : pasien berbicara dengan jelas
- Pain : tidak ada nyeri
- Unresponsive to pain: -
- GCS : E4V5M6
e. Eksposure/Environment/Event : tidak terdapat bekas trauma, tidak ada oedem, tidak ada
fraktur, Suhu: 37,4C.

IV. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien di pindah dari Ar-Royan ke ICU karena gagal
nafas tipe II SpO2 <90% (dengan udara ruangan),
E3V4M6 dan membutuhkan perawatan dan
pengawasan
yang ketat (inotropic, vasoactive agent, insulin drip,
koreksi elektrolit).
b. Riwayat kesehatan lalu : pasien memiliki Riwayat penyakit asma tanpa obat
rutin
c. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan yang dialami pasien saat ini
V. Pengkajian Sistem
a. Sistem Neurologi
Keluhan : (-)
GCS : E4V5M6
Reaksi pupil :+
Ukuran Pupil :3
Lain-lain
b. Sistem Respirasi
 Keluhan: (-)
1. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada luka/lesi, terlihat adanya
penggunaan oto bantu nafas
2. Palpasi : tidak nyeri saat ditekan, tidak ada benjolan
3. Perkusi : tidak terkaji
4. Auskultasi : Ronkhi

c. Sistem Kardiovaskuler
Keluhan: nyeri dada
1. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada luka
2. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri saat ditekan
3. Perkusi : tidak terkaji
4. Auskultasi : Lup Dup
5. Capillary Refiil Time (CRT) : < 2 detik
6. Nadi: Frekuensi : 102 x/mnt
7. Irama : Reguler
8. Akral : hangat
9. Tekanan Darah : 112/50 mmHg
10. Deep Vein Trombosis (DVT) : (-)

Lain-lain:

d. Sistem Gastrointestinal
Keluhan: (-)
1. Inspeksi : bagian perut tidak ada luka
2. Auskultasi : bising usus 11x/menit
3. Perkusi : tidak terkaji
4. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada oedem

Lain-lain:

e. Sistem Endokrin
1. Kadar Gula darah :
2. Pembesaran kelenjar tiroid : (-)

Lain-lain:

f. Sistem Muskuloskeletal
Keluhan: (-)
1. Inspeksi : tidak terdapat luka atau lesi
2. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Kekutan otot: tidak terkaji (pasien tidak sadar)
g. Sistem Perkemihan
Keluhan: (-)
1. Inspeksi : Warna urin: kuning pekat
2. Volume urin: 200 ml.
3. Palpasi : tidak terdapat distensi

Lain-lain:
 h. Sistem Integumen
Keluhan: (-)
1. Inspeksi : tidak ada luka atau lesi. Kulit kering
2. Palpasi : tidak terdapat benjolan, dan tidak nyeri saat ditekan
3. Turgor kulit : baik. Kulit kembali <2 detik

Lain-lain:

i. Sistem Persepsi Sensori

1. Penglihatan : baik
2. Pendengaran : baik
3. Peraba : baik
4. Penghidu : baik
5. Perasa : baik

Pemeriksaan Radiologi

Tanggal Jenis Hasil

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
13/04/2021 Thorax S-CR Peningkatan corakan kardiovaskuler disertai infiltrate di
Jam 17.29 WIB kedua pulmo, mengarah bronchitis kronis.
EKG Atrial Fibrilasi

Pemeriksaan lab darah

Tanggal Jenis Hasil

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

VI. Terapi Medis

Nama Rute Efek samping

Dosis Indikasi Kontraindikasi
Obat/Cairan/O2 Pemberian Obat
Ceftriaxone 1gr/12jam IV
Pantoprazole 40mg/12jam IV
Ondansetron 4mg/12jam IV
Farbion 1amp/24jam IV
Metilprednisolon 31,25/8jam IV
Acetilsistein 3x200 Oral
Curcuma 3x1 Oral
Dombivent/Pulmicort 6jam/inhalasi Inhalasi
Digoxin 1x ½ tab Oral
Clopidogrel 1x75mg Oral
 VII. Monitoring Tiap Jam
H 250
E Temp
M X
O
D Biru
I 200
N MAP
A
M
I Hijau
K 150
BP

Hitam
100

HR

50
Merah

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SPO2
Res Tipe Vent
Pira PEEP/CPAP
si RR
TV
FiO2
N Mata
E Uua ui
U Reaksi
R Kaki
O Tangan
GCS
M Line 1
A
S Line 2
U
K Line 3

Line 4

Enteral

Total
K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R
A. Analisis Data

Data Masalah Keperawatan

DS: Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan sesak
DO:
- Terdapat suara ronkhi
- Pasien terpasang NRM 15lpm
- Pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas
- RR : 11x/mnt (bradipnea)
- Hasil Pem.Thorax :infiltrate di kedua pulmo,
mengarah bronchitis kronis
DS: - Penurunan curah jantung
DO:
- HR : 102 (takikardi)
- Hasil Pem. EKG : Atrial Fibrilasi
- Hasil Pem. Thorax : Peningkatan corakan
kardiovaskuler
DS : Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan sesak
DO:
- Pasien tirah baring
- Hasil Pem. EKG : Atrial Fibrilasi
B. Rumusan Diagnosa

Tanggal Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d tidak mampu
15-04-2021
batuk, sputum berlebih, ronkhi,
Penurunan curah jantung bd perubahan irama jantung d.d takikardia, gambaran
15-04-2021
EKG aritmia
Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d gambar EKG menujukan gambaran
15-04-2021
ekg nmenunjukan aritmia

C. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d tidak mampu batuk, sputum
berlebih, ronkhi
2. Penurunan curah jantung bd perubahan irama jantung d.d takikardia, gambaran EKG aritmia
3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d gambar EKG menujukan gambaran ekg
nmenunjukan aritmia
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. S Diagnosa : PPOK dengan gagal nafas tipe II
TTL : 03-12-1951 NRM : 256XXX

No SLKI
1 Bersihan Jalan Napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam diharapkan
bersihan jalan napas pasien
meningkat, dengan kriteria hasil :
- Pasien dapat batuk
- Produksi sputum menurun
- Frekuensi napas dalam rentang
normal
- Pola napas cukup membaik
2 Label : Curah jantung
Setelah dilakukan perawatan
selama 1x24jam curah jantung
meningkat dengan
kriteria hasil:
- Bradikardi menurun
- Gambaran ekg aritmia menurun
3 Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan
SIKI
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
- Posisikan semifowler atau fowler
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen dengan NRM 15 lpm
- Kolaborasikan pemberian nebulizer
Label : Perawatan Jantung Akut
- Monitor EKG
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
risiko aritmia (kalium)
- Monitor enzim jantung (CK-MB, Troponin
I)
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intravena
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Kolaborasi pemberian pemberian obat
antiplatelet (Clopidogrel)
- Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
(Digoxin)
Manajemen energi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
EBN
Rasional (Tuliskan jurnal terkait
intervensi)
- Untuk mengetahui pola napas pasien Nurmayanti, N., Waluyo, A.,
- Untuk mengetahui ada bunyi napas Jumaiyah, W., & Azzam, R.
tambahan atau tidak (2019). Pengaruh Fisioterapi
- Untuk meningkatkan volume tidal dan Dada, Batuk Efektif dan
oksigenasi pada pasien Nebulizer terhadap Peningkatan
- Untuk mengurangi sputum yang ada
Saturasi Oksigen dalam Darah
pada jalan napas
pada Pasien PPOK. Jurnal
- Agar oksigenasi terpenuhi
- Berkolaborasi untuk menentukan perlu Keperawatan Silampari, 3(1),
diberikan obat atau tidak 362-371.
- Untuk melihat penurunan disritmia
- Untuk melihat risiko peningkatan
irama jantung
- Untuk mengendalikan irama jantung
- Untuk mengurangi disritmia
- Untuk mengetahui hal- hal yang dapat
mengakibatkan kelelahan
keperawatan selama 1x24 jam
tingkat konservasi energi
meningkat, dengan kriteria hasil:
- Aktivitas fisik cukup meningkat
- Pembatasan aktivitas fisik cukup
menurun
mengakibatkan kelelahan - Untuk melatih tubuh pasien agar bisa
- Monitor kelelahan fisik dan emosional melakukan aktivitas secara bertahap
- Lakukan latihan rentang gerak pasif
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan akivitas secara
bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
E. Catatan Perkembangan

NoDx Tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD

1. -
2. -