IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl
/ shift No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu, 1. Nyeri b/d 15:30 - Mengkaji tingkatan nyeri S :- Pasien mengatkan nyeri di kaki sebelah
27 Mar (PQRST) kanan pada daerah patah akibat kecelakaan dan
agen cidera
2021/ - Memantau TTV sudah di operasi 2 hari yang lalu.
fisik
siang - Mengajarkan pasien tehnik - Pasien mengatakan kaki sakit bila digerakkan.
manajemen nyeri, seperti
- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
relaksasi nafas dalam dan
pada bagian kaki yang sudah di operasi.
anjuran kompres dingin/hangat
- Observasi reaksi non verbal dari O :
ketidaknyamanan.
- Tampak ada balutan perban dibagian kaki
- Atur posisi pasien
sebelah kanan.
- Meningkatkan istirahat
- Pasien tampak meringis menahan rasa
- Kolaborasi terapi analgetik.
sakit.
- Skala nyeri 5
- Keadaan umum sedang
- TTV =
TD : 122/74 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,6 C
RR : 20x/menit
 A:
Nyeri
P: Intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Kaji tingkat nyeri
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Pantau keadaan umum pasien
- Atur posisi nyaman

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Paraf
/ shift
Sabtu, 2. Hambatan 16:0  Monitoring vital sign S:
27 Mar 0 sebelum/ sesudah latihan - Pasien mengatakan kaki sebelah kanan
mobilitas fisik
2021/ dan lihat respon pasien saat yang patah sudah di operasi.
b/d
siang latihan - Pasien mengatakan susah bergerak dan
immobilisasi  Bantu klien untuk beraktivitas.
menggunakan tongkat/ alat
O:
bantu saat berjalan dan
cegah terhadap cedera - Pasien tampak dibantu saat bergerak dan

 Ajarkan pasien tentang saat bangun.

tehnik ambulasi - TTV =

 Kaji kemampuan pasien TD : 122/74 mmHg

dalam mobilisasi N : 70x/menit

 Latih pasien dalam S : 36,6 C

pemenuhan kebutuhan RR : 20x/menit

ADLs secara mandiri sesuai A:

kemampuan Hambatan mobilitas fisik
 Dampingi dan bantu pasien P: Intervensi dilanjutkan
saat mobilisasi dan bantu - Kaji kemampuan pasien dalam merubah
penuhi kebutuhan ADLs posisi
 pasien - Dampingi dan bantu pasien saat
 Berikan alat bantu jika mobilisasi
diperlukan - Pantau TTV pasien
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Paraf
/ shift
Sabtu, 3. Gangguan 16:3  Menjelaskan pentingnya S:
27 Mar 0 kebutuhan tidur - Pasien mengatakan selama di RS sulit
pola tidur b/d
2021/  Ciptakan lingkungan yang untuk tidur.
nyeri pasca
siang nyaman - Pasien mengatakan jika tidur sering
operasi  Monitor waktu makan dan terbangun, karena merasa tidak nyaman
minum dengan waktu tidur dengan sakit nya.

 Monitor kebutuhan tidur pasien O:

setiap hari - Mata pasien tampak cekung dan sayu.
- Mata pasien tampak kemerahan.
- Pasien tampak lemas dan menguap.

A:
Gangguan Pola tidur
P: Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi pasien senyaman mungkin
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Pantau kebutuhan tidur pasien
- Pantau TTV