PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN SINAR PENINJAUAN

DESA SRI MULYA

Jalan Poros Desa Sri Mulya No Telepon 0812 8590 8308

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 140/077/SM/II/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap dan Alias :

Bin/Binti :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat tinggal : Dusun. II Rt/Rw. 006/002 Desa Sri Mulya Kecamatan Sinar
Peninjauan Kaputan Ogan Komering Ulu

Memang dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan diatas sampai saat ini belum
pernah menikah denagn siapapun baik secara Adat,Hukum Agama,maupun Hukum Negara.
Dan benar-benar masih Perawan.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Yang membuat peryataan

………………………..

Mengetahui,
a/n. PJ. Kepala Desa Sri Mulya
Sekretaris Desa

SUKIRNO