Nama : Kaldera Yugi Perdana Febryanto

NIM : 151911913151

Kelas : 4B – Gresik

Prodi D3 Keperawatan

Fakultas Vokasi

Universitas Airlangga

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN HIPERBILIRUBIN

MATAKULIAH KEPERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum lemah, TTV tidak stabil terutama suhu tubuh (hipertermi). Reflek
hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot (kejang/tremor).
Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas (skin
resh), sclera mata kuning (kadang-kadang terjadi kerusakan pada retina)
perubahan warna urine dan feses. Pemeriksaan fisik.
2. Riwayat penyakit
Terdapat gangguan hemolisis darah (ketidaksesuaian golongan Rh atau golongan
darah A,B,O). Infeksi, hematoma, gangguan metabolisme hepar obstruksi saluran
pencernaan, ibu menderita DM.
3. Pemeriksaan bilirubin menunjukkan adanya peningkatan.
4. Pengkajian psikososial
Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa
bersalah, perpisahan dengan anak.
5. Hasil Laboratorium :
a. Kadar bilirubin 12mg/dl pada cukup bulan.
b. Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai 15mg/dl.
B. DIAGNOSA
1. Kerusakan integritas kulit b.d. efek dari phototerapi.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. phototerapi.
 3. Resiko tinggi cedera b.d. meningkatnya kadar bilirubin toksik dan komplikasi
berkenaan phototerapi.
4. Gangguan temperature tubuh (Hipertermia) berhubungan dengan terpapar
lingkungan panas.
C. INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1 Kerusakan Setelah dilakukan Pressure Management
integritas kulit b.d. tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien untuk
selama …x24 jam menggunakan pakaian
efek dari
diharapkan integritas yang longgar
phototerapi. kulit kembali baik / 2. Hindari kerutan pada
normal. tempat tidur
Tissue Integrity : Skin 3. Jaga kebersihan kulit
and Mucous Membranes agar tetap bersih dan
Kriteria Hasil : kering
 Integritas kulit yang 4. Mobilisasi pasien
baik bisa setiap 2 jam sekali
dipertahankan 5. Monitor kulit akan
 Tidak ada luka / lesi adanya kemerahan.
pada kulit 6. Oleskan lotion /
 Perfusi jaringan baik minyak / baby oil pada
 Menunjukkan daerah yang tertekan
pemahaman dalam 7. Mandikan pasien
proses perbaikan dengan sabun dan air
kulit dan mencegah hangat
terjadinya cedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan MONITOR CAIRAN
tindakan keperawatan 1. Tentukan riwayat
 kekurangan volume selama .......x24 jam jumlah dan tipe intake
diharapkan tidak ada cairan dan eliminasi
cairan b.d.
resiko kekurangan cairan 2. Tentukan kemungkinan
phototerapi. pada klien. faktor resiko daari
Kriteria Hasil : ketidakseimbangan
1. TD dalam rentang cairan (hipertermia,
yang diharapkan terapi diuretik, kelainan
2. Tekanan arteri rata- renal, gagal jantung,
rata dalam rentang diaporesis, disfungsi
yang diharapkan hati)
3. Nadi perifer teraba 3. Monitor berat badan
4. Keseimbangan intake 4. Monitor serum dan
dan output dalam 24 elektrolit urine
jam 5. Monitor serum dan
5. Suara nafas tambahan osmolaritas urine
tidak ada 6. Monitor BP, HR, RR
6. Berat badan stabil
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
cedera b.d. tindakan keperawtan 1. Kaji status neurologis
selama …x 24 jam 2. Jelaskan pada pasien
meningkatnya
diharapkan tidak ada dan keluarga tentang
kadar bilirubin resiko cidera. tujuan dari metode
toksik dan  Risk control pengamanan
Kriteria hasil : 3. Jaga keamanan
komplikasi
1. Klien terbebas dari lingkungan keamanan
berkenaan cidera pasien
phototerapi. 2. Klien mampu 4. Libatkan keluiarga
menjelaskan metode untuk mencegah
untuk mencegah bahaya jatuh
injuri/ cidera 5. Observasi tingkat
3. Klien mampu kesadaran dan TTV
memodifikasi gaya 6. Dampingi pasien
hidup untuk
mencegah injuri.
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
 menunjukkan.
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
4 Gangguan Setelah dilakukan Fever treatment
temperature tubuh tindakan keperawtan 1. Monitor suhu
selama …x 24 jam sesering mingkin
(Hipertermia)
diharapkan suhu dalam 2. Monitor warna dan
berhubungan rentang normal. suhu kulit
dengan terpapar  Termoregulation 3. Monitor tekanan
Kriteria hasil : darah, nadi, dan
lingkungan panas.
 Suhu tubuh dalam respirasi
rentang normal 4. Monitor intake dan
 Nadi dan respirasi output
dalam batas normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan