NAMA MAHASISWA : MIFTAHUL JANNAH

NIM : 2010721043

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 7/04/2021

Tanggal Masuk : 7/04/2021
Ruang / Kelas : Mahoni 2
Nomor Register : 011738***
Diagnosa Medis : Diabetes mellitus dengan ulkus DM pedis dextra

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 17 Thn
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan :Pelajar
Alamat : Jalan Tengu
Sumber biaya : Pribadi / perusahaan / lain-lain (sebutkan BPJS)*
Sumber informasi : Pasien / Keluarga / .......................................................... *

B. RESUME
Pasien datang dari IGD ke ruangan dengan balutan luka bacok selebar 4 cm dengan hecting 8x, dan
terpasang baluitan 3 sisi pada ICS 3 dengan produksi 1 L dengan warna kuning keruh. Pasien
menyatakan dibegal pada pukul 06.00 tanggal 7/4/2021 di jalan taman mini, klien mempertahankan
motornya hingga akhirnya dibacok dari belakang oleh pelaku. Klien mengatakan sesak sekali, klien
mengatakan nyeri daerah dada dengan skala 9, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk, klien juga
mengeluh pusing. Klien tampak sesak, nafas cepat dan pendek, terdapat otot bantu pernafasan
menggunakan retraksi dada, klien tampak lemas, klien mengatakan sesak bertambah jika beraktivitas.
TD : 11070 mmHg, N : 98x/menit, RR :28x/menit,S : 36,4 0 C SPO2 93%. Pasien mengatakan
belum pernah menjalani oprasi, belum pernah menderitapenyakit yang parah dan belum pernah dirawat
di rumah sakit. Pasien mengatakan tidakmemiliki riwayat penyakitketurunan sepertihipertensi, DM.
Hasil pemeriksaan analisa gas darah PH 7,30 PCO2 58 HCO3 22.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Sesak dan nyeri dada
b. Kronologis keluhan : Pasien dengan luka bacok di dada belakang akibat begal
 Faktor pencetus : Pembegalan
 Timbulnya keluhan : (√ ) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya : on time
 Upaya mengatasi : Dilakukan hecting 8 jahitan dan dibalut dan dilakukan needel
decompression
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
Tidak ada
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Orang tua
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :Baik.
 Pembuatan keputusan :Orang tua
 Kegiatan kemasyarakatan : Aktif karang taruna

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Psikis ibu yang cemas dengan kondisi anak nya dan ibu klien yang menjadi tulang punggung
keluarga menjadi tidak dapat mencari nafkah karna menjaga anaknya di RS

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Tidak ada.

e. Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah () Minum obat
( ) Makan () Cari pertolongan
(√) Tidur () Lain – lain, sebutkan : ........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

  Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Kesembuhannya
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Dapat beraktivitas dan pulang ke rumah
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Tidak dapat melakukan kegiatan sekolah
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
Sholat, mengaji dan berzikir
6. Kondisi Lingkungan Rumah
Lingkungan rumah jauh dari jalan raya dan berada didalam gang

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit ( di
RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3x/hari 3x/hari
 Nafsu makan Baik Menurun
 Gangguan makanan Tidak ada Mual, sakit area dada
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan 1 porsi ½ porsi
 Jenis makanan Nasi, ayam dan sayur Bubur tahu kuah sayur
 Makanan yang di sukai Fastfood -
 Makanan yang tidak di sukai Duren Duren
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tidak da Tidak ada
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 1,5 L 600 ml
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Minuman yang disukai Air putih es -
 Minuman yang tidak di sukai Kopi Kopi
 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari 1x/hari 3x/minggu
 Waktu Pagi Pagi
 Warna Kuning Kuning
 Konsistensi Lunak Lunak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaa pencahar Tidak ada Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi / hari 5x/hari 3x/hari
 Warna Jernih kekuningan
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
( kateter, dll )
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari 2x/hari 1x/hari
 Penggunaan sabun mandi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Waktu Pagi dan Sore Pagi
b. Oral hygiene
 Frekuensi / hari 3x/Hari 1x/Hari
 Penggunaan pasta gigi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Mandiri
 Waktu Pagi sore malam Pagi
c. Cucu rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu 3x/minggu 2x/minggu
 Penggunaan sampo Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
d. Perawatan kuku
 Frekuensi / minggu, atau / bulan 1x/minggu 1x/minggu
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Alat yang di gunakan Gunting kuku Gunting kuku
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat Tidur Tidur
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat Malam Pagi siang sore malam
 Orang yang menemani waktu istirahat Keluarga Keluarga
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) - 2
 Lama tidur malam ( jam / hari ) 8 jam 8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur TIdak ada TIdak ada
 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) Pagi-siang -
 Lama bekerja ( jam / hari ) 6 jam Tidak ada
 Aktif Olahraga Ya Tidak
 Jenis Olahraga Futsal -
 Frekuensi Olahrag / minggu 2x/minggu Tidak ada
 Keluhan ketika beraktifitas Tidak ada Tidak ada
Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya / tidak Ya Tidak
 Jumlah ( batang/hari ) 5 batang -
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / 2 tahun 2 tahun
minggu / hari yang lalu )
b. Minuman keras / NAFZA
 Ya / tidak Tidak Tidak
 Jenis
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu )
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan /
minggu / hari yang lalu )
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 60 kg Sebelum sakit 60 ..... kg
b. Tinggi badan : 160............................. cm
c. Tekanan darah : 1100/70.................. mmHg
d. Nadi :98……………….. x/menit
e. Frekuensi nafas :28…....................... x/menit
f. Suhu tubuh : 36,4............................. ° C
g. Keadaan umum ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
(√ ) Sakit Berat
h. Pembesaran kelenjar betah (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva (√) Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea (√) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( ) Ikterik (√ ) Anikterik
g. Pupil (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang :Tidak ada...........................
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : (√)
l. Pemakaian kontak lensa :Tidak ada...................
m. Reaksi terhadap cahaya :Normal...........................

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√ ) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna :Kuning........ Konsistensi :Lunak................
Bau : Tidak ada.........
c. Kondisi telinga tengah (√ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga (√ ) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya (√ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) Ya (√) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√ ) Tidak

4. Sistem Wicara
( ) Normal (√) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
 ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan,

Jenis : ..................
b. Pernafasan : (√ ) Sesak ( ) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : (√) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : 28..................................
X / menit
e. Irama : ( ) Teratur (√ ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) Spontan () Chetnestoke(
( ) Kausmaull ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : ( ) Ya (√) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : (√ ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : Tidak simetros terdapat nyeri tekan
m. Perkusi darah : hipersonor......................
n. Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : (√) Ya ( ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : (√) Ya ( ) Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 98...... x / menit
Irama : (√)Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
 Tekanan darah : 110/70.......mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√)Tidak
Kiri : ( ) Ya (√)Tidak
 Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat (√) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : <2......detik

 Edema : ( ) Ya : (√ ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
  Kecepatan denyut apikal
 Irama
 Kelainan bunyi jantung
 Sakit dada
Timbulnya
Karakteristik
Skala nyeri
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat
 Perdarahan
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala
 Tingkat kesadaran
 Glasgow Coma Scale
( GCS )
 Tanda-tanda peningkatan
TIK
 Gangguan Sistem
Persarafan
 Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis
Reflekpatologis
: 98.......... x / menit
: (√) Teratur ( ) Tidak teratur
: ( ) Murmur ( ) Gallop
: (√) Ya ( ) Tidak
: ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
: (√) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
: 9..............................
: (√) Ya ( ) Tidak
: ( ) Ya (√) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
: ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
: (√ ) Compos ( ) Somnolent
mentis( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
: E :4........................... V :5.......................
M :6.........................
: ( ) Ya (√) Tidak
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
: ( ) Kejang ( ) Disorientasi
( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
Kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
: (√)Normal ( ) Tidak
: ( ) Ya (√)Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya (√)Tidak
 Gigi berlubang : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√)Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√)Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya
 Salifa (√) Normal (√)Tidak
( ) Abnormal

b. Muntah
 ( ) Ya (√)Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : Tidak ada………… x / hari
 Jumlah : Tidak ada ……………… ml

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (√) Tidak

d. Skala nyeri : .................................

e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus11x / menit

g. Diare
( ) Ya (√ ) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi ....................... x / hari

h. Warna Feses
 kuning (√ )
 Coklat ( )
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat (√ )  Berdarah ( )
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair ( )

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak (√ )
 Lamanya ....................... hari

k. Hepar
 Teraba ()  Tidak teraba (√ )

l. Abdomen
 Lembek (√ )  Assites ()
 Kembung ()  Distensi ()
10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Exopthalmus
 ( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi .......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake .................................... ml Output .............................................. ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 (√ ) Kuning jernih  ( ) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√ ) Tidak

e. Sakit pinggang
( ) Ya (√ ) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit 36,4° C
 Warna Kulit :
(√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

 Keadaan kulit : ( ) Baik (√) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi :dada...................................................
( ) Insisi operasi, lokasi :dada .........................................
Kondisi luka :dibalut...........................................
( ) Gatal-gatal (√) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka............. %
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Baik
 Keadaan rambut
 Tekstur : (√ ) Baik ( ) Tidak ()
AlopesiaKebersihan : (√) Bersih ( ) Ketombe ()
Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Kead an kuku
(√ ) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya ( )
Tidak Lokasi :
.......................................
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : Tidak ada.........................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
(√ ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot
5555 5555

5555 5555
E. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Analisa

Hemoglobin 15,0-24,6 14,4 Norma;

Leukosit 5.000-21.000 10.660 Tidak normal/

Tinggi
Hemotokrit 45-75 45 Norma;

Trombosit 229.000-553.000 394.000 Normal

pH 7,35-7,45 7,30 Tidak normal/

rendah
HCO3 21-25 22 Normal

pCO2 35-45 58 Tidak normal/

tinggi
F. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )
Ceftriaxone 1x
Keterolac 3x1
Ranitidine 2x1
RL 20 tpm/8 jam

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATATAN

1. DS : Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan

- Klien mengatakan dibegal dan mendapat luka Dengan Depresi Pusat Pernafasan ( D.0005
bacok pada dada belakang Hal 26)
- Klien mengeluh sesak sekali
DO :
- Nafas cepat dan dangkal
- RR 28x/menit
- Otot bantu nafas (+)
- Auskul tasi hipersonor
- SpO2 93%
2. DS : Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen
 klien mengeluh sakit perut bagian kanan bawah Pencidera Fisik (D.0077 Hal 172)
sejak 2 hari lalu
DO :
 Saat dilakukan pemeriksaan terdapat nyeri tekan
pada titik Mc Burney
 P: Nyeri perut kanan bawah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R: nyeri smakin bertambah ketika bergerak
S: 8
T : nyeri terjadi terus menerus.
 Klien tampak memegangi perutnya
 tampak meringis kesakitan jika bergerak
 TD 110/70 mmHg Nadi : 98x/menit, RR :
22x/menit, S: 38,3 C

3. DS : Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan

- Klien mengeluh sesak sekali Dengan Ketidakseimbangan Ventilasi
- Klien mengeluh pusing Perfusi (0003 Hal 22)
DO :
- Otot bantu nafas (+)
- Napas cepat dan dangkal
- TD : 11070 mmHg, N : 98x/menit, RR :28x/menit,
S : 36,4 0 C SPO2 93%
- PH 7,30 PCO2 58 HCO3 22
V. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (D.0005)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis (D.0077)
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keseimbangan ventilasi perfusi
 Rencana Keperawatan

Nama mahasiswa : Miftahul Jannah

NRP : 20107211043
Ruang Praktik : Mahoni 2
Nama Klien : An W

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Pola Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas :
Nafas berhubungan keperawatan 2x10 jam 1. Pertahankan kepatenan
dengan depresi maka pola napas membaik jalan napas
pusat pernafasan dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola nafas
(D.0005) 3. Monitor bunyi nafas
tambahan
4. Posisikan semi fowler
5. Berikan oksigen

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nyeri (1.08238)

berhubungan keperawatan selama 2x10
a. Identifikasi lokasi,
dengan agen jam diharapkan masalah
karakteristik, durasi,
pencidera biologis nyeri klien membaik
frekuensi, kualitas dan
(D.0077 hal 172) dengan kriteria hasil:
intensitas nyeri
1. Tingkat Nyeri
(L.08066): b. Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri c. Identifikasi respon non
menurun verbal
 Meringis menurun
 Gelisah menurun d. Berikan teknik non
 Sulit tidur menurun farmakologi untuk
2. Kontrol nyeri (L.08063) mengurangi rasa nyeri
 Melaporkan nyeri (teknik relaksasi nafas
terkontrol dalam dan zikir)
 Kemampuan e. Fasilitasi istirahat dan
menggunakan teknik tidur
non farmakologis
f. Monitor TTV
 Dukungan orang
terdekat g. Kolaborasi pemberian
analgesik
3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas keperawatan 2x10 jam 1. Monitor frekuensi nafas,
Berhubungan maka pola napas membaik
Dengan dengan kriteria hasil : irama, kedalaman dan
Ketidakseimbangan upaya nafas
Ventilasi Perfusi
2. Palpasi kesimetrisan
(0003 Hal 22)
ekspansi paru
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor hasil X-ray
thorax

Catatan Perkembangan

Nama mahasiswa : Miftahul Jannah

NRP : 20107211043
Ruang Praktik : Mahoni 2
Nama Klien : An W

Tanggal & Diagnosa Intervensi (Tindakan Paraf

Hari, Keperawatan Keperawatan )
Waktu
Rabu, 7-04- Gangguan Pola Nafas 1. Memberikan posisi fowler Miftahul
21 berhubungan dengan H : pasien mengatakan posisi jannah
17.00 depresi pusat nya lebih nyaman untuk
pernafasan (D.0005) sesaknya
2. Monitor pola nafas
H : pola nafas cepat dan
dangkal
3. Monitor bunyi nafas tambahan
H : suara nafas hipersonor
4. Berikan oksigen
H : terpasang oksigen nasal
kanul 5 lpm
Kamis, 7- Nyeri akut 1. Mengdentifikasi lokasi,
04-2021 berhubungan dengan karakteristik, durasi,
17.45 WIB agen pencidera Fisik frekuensi, kualitas dan Miftahul
(D.0077 hal 172) Jannah
intensitas nyeri
H : nyeri daerah dada, klien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul, klien mengatakan
sesak berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri
H:9
3. Mengidentifikasi respon non
verbal
H : pasien tampak menahan
nyeri
4. Pantau TTV
H : TD 110/70, N : 98x/mnt ;
RR 28x/mnt ; SpO2 : 96% S
36, 6 C
Kamis, 8-4- Gangguan Pertukaran 1. Memoonitor frekuensi nafas, Miftahul
2021 Gas Berhubungan irama, kedalaman dan upaya Jannah
Dengan
14.00 nafas
Ketidakseimbangan
Ventilasi Perfusi H : frekuensi nafas 25x/mnt,
(0003 Hal 22)
irama cepat, kedalaman
sedang, otot bantu nafas
retraksi dada masih terlihat.
2. Mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
H : ekspansi paru tidak simetris
3. mengauskultasi bunyi nafas
H : Hipersonor
4. Memmantau nilai AGD
H : Asidosis respiratorik murni
5. memantau hasil X-ray thorax
H : Tension pneumothorax
 terbuka

Kamis 8-4- Nyeri akut 1. Memlakukan teknik non Miftahul

2021 berhubungan dengan farmakologi untuk Jannah
agen pencidera Fisik
16.00 mengurangi rasa nyeri (teknik
(D.0077 hal 172)
relaksasi nafas dalam dan
berzikir)
H : pasien kooperatif
2. Bemberian analgesik
H : Keterolac 3x1 IV
3. Mengidentifikasi skala nyeri
H:7

Evaluasi Keperawatan

Nama mahasiswa : Miftahul Jannah

NRP : 20107211043
Ruang Praktik : Mahoni 2
Nama Klien : An W

Hari, Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

& Jam Keperawatan
8-4-2021 Gangguan Pola Nafas S : Pasien mengatakan Miftahul Jannah
17.00
berhubungan dengan posisi fowler lebih

depresi pusat nyaman

pernafasan (D.0005)
O : Jalan nafas paten , pola
nafas cepat, pasien berbaring
dengan posisi fowler, nasal
kanul 5 liter

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

8-4-2021 Nyeri akut S: : Pasien kooperatif , Miftahul Jannah

17.00 berhubungan dengan masih menyatakan pusing
agen pencidera
biologis (D.0077 hal O:
172) - frekuensi nafas 25x/mnt,
 irama cepat, kedalaman
sedang, otot bantu nafas
retraksi dada masih
terlihat
- ekspansi paru tidak
simetriss
- auskultasi hipersonor
- Hasil AGD : Asidosis
respiratorik murni
- Hasil X ray : Tension
pneumothorax terbuka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Rencana oprasi wsd
8-4-2021 Gangguan Pertukaran Dx 3 : Miftahul Jannah
17.00 Gas Berhubungan S : pasien kooperatir, pasien
Dengan
Ketidakseimbangan menyatakan nyeri terkontrol
Ventilasi Perfusi O:
(0003 Hal 22) - nyeri daerah dada,
klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul
- 7
- pasien tampak
menahan nyeri
- TD 120/70, N :
88x/mnt ; RR 25x/mnt ;
SpO2 : 96% S 36, 6 C
- Keterolac 3x1 IV
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
lakukan teknik non
farmakologis dengan
rutin