RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM/NRP : ………………………………………….

SOP PENGUKURAN CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan
sempurna) baik)
1 Persiapan alat :
a. Handscoon
b. Central venous
catheter (CVC)
c. Threeway stopcock
d. Waterpass
e. Manometer line

FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan
8 Pakai sarung tangan
bersih
9 Posisikan pasien
terlentang (supine
position)

Bila pengukuran tidak

dapat dilakukan dengan
posisi terlentang,
pengukuran dapat
dilakukan dengan posisi
kepala pasien ditinggikan
 30 – 40o (semifowler)
10 Posisikan tangan pasien
keatas kepala/menjauhi
dada
11 Cek cairan yang saat ini
digunakan pasien.
Gunakan cairan isotonis
12 Pastikan kepatenan
kateter dengan melihat
kelancaran aliran cairan
infus dengan aliran
threeway stopcock
13 Tentukan zero point :
14 Pasang manometer pada
tiang infus
15 Buat garis pertemuan
antara Inter costae space
(ICS) IV dan mid aksila
16 Tentukan zero point
dengan menggunakan
waterpass
17 Tutup aliran threeway dari
infus ke arah jantung
18 Buka aliran infus ke arah
manometer. Isi
manometer dengan cairan
isotonis secukupnya
19 Buka aliran threeway dari
manometer ke arah
jantung
20 Tentukan CVP dengan
melihat undulasi cairan di
manometer pada saat
akhir ekspirasi
21 Tutup aliran threeway ke
arah manometer
22 Bantu pasien pada posisi
nyaman
FASE TERMINASI
23 Evaluasi respons pasien
24 Rapikan alat – alat
25 Buka sarung tangan dan
cuci tangan
26 Dokumentasikan
TOTAL

Jakarta, …………………
Penguji

…………………………………
Nilai = Total skor x 100
52

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM/NRP : ………………………………………….

SOP PENGUKURAN PASSIVE LEG RAISING (PLR)

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Sarung tangan
b. Bedsite monitor
c. Bantal
FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
8 Observasi keadaan pasien
9 Pasang pengaman pada tempat
tidur pasien
10 Periksa tekanan darah pasien
11 Naikkan kaki pasien
menggunakan bantal atau tempat
tidur yang bisa diatur (30-
45o)selama 10-15 menit
12 Posisikan pasien ke posisi
 semula
13 Periksa tekanan darah kembali
14 Interpretasi hasil pengukuran
FASE TERMINASI
15 Evaluasi respons pasien
16 Cuci tangan
17 Dokumentasikan
TOTAL

Nilai = Total skor x 100

34

Jakarta, …………………
Penguji

…………………………………
 RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB
Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

SOP PENGKAJIAN NYERI : BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

PENILAIAN
0 1 2
No PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
dilakukan) tapi belum dengan baik)
sempurna)
1. Persiapan Alat :
 Alat pengkajian BPS

FASE ORIENTASI
2. Ucapkan salam. Ucapkan salam.
Mengidentifikasi pasien menggunakan dua
identitas (nama dan tanggal lahir, nama dan
nomer rekam medis)
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan, kontrak waktu
4. Siapkan alat dan mendekatkan ke pasien
FASE KERJA
5. Cuci tangan
6 Jaga privacy klien, menutup sampiran/menutup
pintu
Pasien non intubasi / Ekstubasi
7 Observasi dan nilai skor ekspresi wajah pasien
8 Observasi dan nilai skor ekstrimitas atas
9 Observasi dan nilai skor vokalisasi
Pasien Intubasi trakea
10 Observasi dan nilai skor ekspresi wajah pasien
11 Observasi dan nilai skor ekstrimitas atas
12 Observasi dan nilai skor compliance terhadap
ventilasi mekanik
13 Jumlah skor total dan interpretasi hasil
FASE TERMINASI
14 Evaluasi respon klien terhadap tindakan dan
kontrak pertemuan selanjutnya
15 Salam penutup, buka sampiran, dan letakkan
alat pada tempatnya
16 Cuci tangan
17 Dokumentasi
 PENILAIAN
0 1 2
No PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
dilakukan) tapi belum dengan baik)
sempurna)
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

Item Deskripsi Skor

Facial Expression Relaxed
1
(Ekspresi wajah) tenang
Partially tightened (e.g brow lowering)
2
Sebagian mengerut (menurunkan alis)
Fully tightened (e.g eyelids closing)
Mengerutkan seluruhnya (menutup kelompak 3
mata)
Grimancing
4
meringis
Upper Limbs No movement
1
(ekstremitas atas) Tidak ada gerakan
Partially bent
2
Menekuk sebagian
Fully bent with fingers flexion
3
Menekuk seluruhnya dengan fleksi jari
Permanently retracted
4
Retraksi permanen
Vocalization No pain vocalization
1
(Vokalisasi) Tidak ada vokalisasi nyeri
Moaning not frequent (< 3/minute) and no
prolonged
2
Merintih tidak sering (tidak lebih dari
3x/menit)
Moaning frequent (> 3 /minute)
3
Sering merintih (lebih dari 3x/menit)
Howling or verbal complaint including <owh!,
ouch!> or breath holding
4
Mengerang termasuk (owh, aduh) atau
menahan napas
Skor total 3-12
 Item Deskripsi Skor
Facial Expression Relaxed
1
(Ekspresi wajah) Tenang
Partially tightened (e.g brow lowering)
2
Sebagian mengerut (menurunkan alis)
Fully tightened (e.g eyelids closing)
Mengerutkan seluruhnya (menutup kelompak 3
mata)
Grimancing
4
Meringis
Upper Limbs No movement
1
(ekstremitas atas) Tidak ada gerakan
Partially bent
2
Menekuk sebagian
Fully bent with fingers flexion
3
Menekuk seluruhnya dengan fleksi jari
Permanently retracted
4
Retraksi permanen
Compliance With Tolerating movement
Ventilation Pergerakan yang dapat ditoleransi
1
(Kompliansi terhadap
ventilasi)
Coughing but tolerating for ventilation for the
most of time 2
Batuk tetapi toleran dengan ventilasi
Fighting ventilator
3
Melawan ventilator
Unable to control ventilation
4
Tidak dapat mengontrol ventilator
Skor total 3-12
 RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB
Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

SOP PENGKAJIAN NYERI : CRITICAL CARE PAIN OBSERVATIONAL TOOLS

(CPOT)

PENILAIAN
0 1 2
No PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
dilakukan) tapi belum dengan baik)
sempurna)
1. Persiapan Alat :
 Alat pengkajian CPOT

FASE ORIENTASI
2. Ucapkan salam. Ucapkan salam.
Mengidentifikasi pasien menggunakan dua
identitas (nama dan tanggal lahir, nama dan
nomer rekam medis)
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan, kontrak waktu
4. Siapkan alat dan mendekatkan ke pasien
FASE KERJA
5. Cuci tangan
6 Jaga privacy klien, menutup sampiran/menutup
pintu
Tentukan nilai baseline dari CPOT
7 Observasi pasien saat istirahat selama 1 menit
8 Observasi dan nilai ekspresi wajah pasien
9 Observasi dan nilai gerakan tubuh pasien
10 Observasi dan nilai kesesuaian dengan ventilasi
mekanik
11 Kaji ketegangan otot pasien dengan cara
memfleksi/ekstensikan ekstrimitas atas pasien
12 Jumlah skor total dan interpretasi hasil dari
nilai baseline
13 Lakukan tindakan/prosedur nosiseptif
(turning, suction)
14 Observasi dan nilai ekspresi wajah pasien
15 Observasi dan nilai gerakan tubuh pasien
16 Observasi dan nilai kesesuaian dengan ventilasi
mekanik
17 Kaji ketegangan otot pasien dengan cara
memfleksi/ekstensikan ekstrimitas atas pasien
18 Jumlah skor total dan interpretasi hasil nilai
CPOT
 PENILAIAN
0 1 2
No PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
dilakukan) tapi belum dengan baik)
sempurna)

FASE TERMINASI
14 Evaluasi respon klien terhadap tindakan dan
kontrak pertemuan selanjutnya
15 Salam penutup dan buka sampiran
16 Cuci tangan
17 Dokumentasi
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

Alat Ukur Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

 Indikator Skala Pengukuran Deskripsi
Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang 1 Mengerutkan dahi, alis turun,
pengencangan otot orbita dan
kontraksi otot levator wajah,
menangis selama prosedur
nociceptive
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah kelopak
mata menutup rapat (pasien dapat
menunjukkan mulut terbuka atau
menggigit tabung endotracheal)
Gerakan tubuh Tidak bergerak 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak
selalu berarti tidak adanya rasa
sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap lokasi
nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan diri)
Perlindungan 1 Lambat, gerakan hati – hati,
menyentuh atau menggosok
lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Resah/gelisah 2 Menarik tube, mencoba untuk
duduk, menggerakkan anggota
tubuh atau meronta, tidak
mengikuti perintah, mencoba
turun dari tempat tidur
Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0 Alarm tidak aktif, ventilasi
ventilator (pasien ventilator mudah
Batuk, tetapi dapat 1 Batuk, alarm mungkin aktif tetapi
dengan ventilasi
mentoleransi kemudian alarm berhenti secara
mekanis)
ventilator spontan
Melawan ventilator 2 Asinkron : ventilasi terhambat,
(fighting ventilator) alarm seringkali teraktivasi,
 ketidakstabilan hemodinamik,
batuk, gelisah
Vokalisasi (pasien Berbicara dengan 0 Berbicara dengan nada suara
tanpa ventilasi nada normal atau normal
mekanik) tidak ada suara
Menghela nafas 1 Mengerang, mendesah
panjang,
mengerang
Menangis, terisak 2 Menangis, terisak
Ketegangan otot Rileks 0 Tidak ada tahanan terhadap
gerakan pasif
Tegang dan kaku 1 Ada tahanan terhadap gerakan
pasif
Sangat tegang/kaku 2 Perlawanan yang kuat terhadap
gerakan pasif, ketidakmampuan
untuk melakukan gerakan secara
sempurna

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH ARTERI DAN INTERPRETASINYA

NO PROSEDUR/LANGKAH PENILAIAN
KEGIATAN 0 1 2
(Tidak (Dilakukan (Dilakukan
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
 sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Spuit 3 cc
b. Jarum ukuran 20 atau 21
untuk dewasa
c. Penutup jarum (gabus /
karet )
d. Heparin dengan
perbandingan 1:1000
e. Termometer
f. Label specimen
g. Wadah (container )
h. Alkohol swab
i. Handscoon
j. Kassa steril
k. Plester dan gunting
l. Handuk kecil

FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan dan gunakan
handscoon
8 Aspirasi heparin kedalam spuit
9 Letakkan pengalas
10 Posisikan klien dengan lengan
ekstensi dan telapak tangan
menghadap keatas
11 Palpasi arteri radial dan brakial
dengan jari tangan. Tentukan
daerah pulsasi maksimal
12 Lakukan Allen test
13 Palpasi kembali arteri dan
pulsasi yang paling keras dengan
jari tangan
14 Desinfeksi daerah penusukan di
sekitar pulsasi dengan kapas
alcohol dengan gerakan sirkuler
 dari dalam ke luar dengan
diamtere 5 cm. Tunggu sampai
kering
15 Menyuntiikan jarum ke arteri
dengan sudut 45 – 90o ke dalam
arteri
16 Perhatikan masuknya darah
kedalam spuit yang terlihat
seperti “denyutan”. Hentikan
menusukkan jarum lebih jauh
bila terlihat “denyutan” ini
17 Pertahankan posisi dan tunggu
sampai darah terkumpul 2-4 cc
kedalam spuit
18 Letakkan kapas alkoholdiatas
daerah penusukan dan Tarik
jarum
19 Lakukan penekanan selama 5 –
10 menit
20 Keluarkan udara yang berada
dalam spuit, tutup jarum dengan
gabus/karet
Putar – putar spuit agar darah
bercampur dengan heparin
Isi label pada specimen : Nama,
Nomor RM, suhu, konsentrasi
oksigen yang digunakan
Kirim segera darah ke
laboratorium
Beri plester dan kassa jika area
bekas penusukan sudah tidak
mengeluarkan darah.
FASE TERMINASI
15 Evaluasi respons pasien
16 Bereskan alat dan cuci tangan
17 Interpretasi hasil AGD
18 Dokumentasikan
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji
 (…………………..)

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

PEREKAMAN EKG DAN INTERPRETASI

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Mesin EKG dan elektroda
b. Jelly
 c. Kertas tissue

FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan dan gunakan
handscoon
8 Atur posisi tidur terlentang pada
pasien
9 Buka dan longgarkan pakaian
pasien bagian atas
10 Bersihkan kotoran dan lemak
menggunakan kapas alkohol
11 Oleskan jelly pada ekstrimitas
12 Pasang elektroda pada
ekstrimitas :
a. Warna merah pada tangan
kanan
b. Warna kuning pada tangan
kiri
c. Warna hijau pada kaki kiri
d. Warna hitam pada kaki
kanan
13 Oleskan jelly pada tempat
pemasangan lead prekordial
(dada)
14 Pasang elektroda untuk merekam
lead precordial sebagai berikut.
a. V1: ICS 4 pada garis sternal
kanan
b. V2 : ICS 4 pada garis sternal
kiri
c. V3 : Terletak diantara V2 &
V4
d. V4 : ICS 5 midklavikula kiri
e. V5: ICS 5 anterior aksila kiri
f. V6 : ICS 5 mid aksila kiri
 15 Lakukan kalibrasi 10 mm dengan
kecepatan 25 mm/volt/detik
16 Masukkan identitas pasien pada
mesin EKG (nama, usia, jenis
kelamin, tanggal dan jam
perekaman)
17 Lakukan perekaman EKG
FASE TERMINASI
18 Rapikan pasien dan alat – alat
19 Cuci tangan
Interpretasi hasil EKG
21 Tentukan irama jantung
22 Tentukan Heart Rate
23 Tentukan axis jantung
24 Tentukan gelombang P
25 Tentukan PR interval
26 Tentukan kompleks QRS
27 Tentukan segmen ST
28 Tentukan gelombang T
29 Simpulkan hasil Interpretasi

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

ORAL CARE PASIEN TERPASANG ETT

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
 a. Chlorhexidine gluconate
0,2%
b. Kassa swab
c. Kom
d. Pinset (2)
e. Suction Catheter
f. Sarung tangan
g. Lidi waten
h. Sikat gigi pediatric
i. Moisturizer
FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
8 Lakukan suction sebelum
pelaksanaan oral care
Lakukan toothbrushing :
10 Celupkan sikat gigi pediatric
kedalam kom yang berisi larutan
Chlorhexidine gluconate 0,2%
11 Sikat pada gigi dengan arah
dimulai dari gigi kiri atas bagian
luar (gingiva) ke gigi bagian
kanan, kemudian dilanjutkan dari
gigi kanan bawah ke gigi kiri
bawah bagian gingiva. Kemudian
sikat bagian lingual (dalam)
12 Sikat pada lidah secara hati – hati
dari arah belakang ke depan
13 Masukkan kassa swab kedalam
kom Chlorhexidine gluconate,
kemudian bersihkan bagian
buccal (pipi bagian dalam),
palatum dan selang ETT sampai
bersih secara hati – hati
14 Lakukan suction jika terdapat
 secret
15 Berikan moisturizer (pelembab)
pada bibir dan lapisan mukosa
FASE TERMINASI
16 Evaluasi respons pasien
17 Cuci tangan
18 Dokumentasikan
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

OPEN SUCTION PASIEN TERPASANG ETT

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Suction catheter
b. Kom
 c. Perlak/kertas tissue
d. Handscoon bersih
e. Handscoon steril
f. NaCl 0,9 %
FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi pasien
7 Cuci tangan dan gunakan
Handscoon bersih
8 Berikan posisi yang nyaman
pada pasien
9 Periksa kemampuan penghisapan
alat suction
10 Berikan perlak/pengalas pada
bagian dada pasien
11 Ganti handscoon dengan
handscoon steril
12 Sambungkan suction catheter
dengan selang alat suction
13 Berikan hiperoksigenasi dengan
cara menaikkan FiO2 menjadi
100% pada setting ventilator
14 Membuka sambungan ETT
dengan ventilator
15 Masukkan suction catheter
kedalam selang ETT
16 Menarik suction catheter 2 cm
saat ada rangsangan batuk
17 Tutup lubang untuk menghisap
sambil menarik suction catheter
18 Sambungkan kembali selang
ventilator dengan ETT
19 Observasi respons dan
hemodinamik pasien
20 Lakukan pembilasan selang
suction menggunakan larutan
 NaCl 0,9%
21 Lakukan suction pada mulut
pasien
22 Lakukan pembilasan selang
suction kembali
23 Observasi respons dan
hemodinamik pasien
24 Kembalikan FiO2 sesuai dengan
setting awal
25 Bereskan alat
FASE TERMINASI
26 Cuci tangan
27 Dokumentasikan
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

PEMASANGAN SYRINGE PUMP & TITRASI OBAT

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Syringe pump
b. Spuit 20 cc/ 50 cc sesuai
terapi
c. IV ekstention
 d. Sarung tangan
e. Obat sesuai terapi pasien
FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Validasi nama obat, dosis dan
kecepatan pemberian
8 Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
9 Cek kepatenan aliran infus
10 Masukkan obat kedalam spuit
yang sesuai
11 Sambungkan spuit dengan IV
ekstension yang terpasang pada
IV line
12 Posisikan spuit pada alat syringe
pump
13 Tekan tombol On/Off
14 Atur dosis dengan
tombol”RATE/D.Limit/ƩmL”
sampai muncul “RATE” pada
layar syringe
15 Putar dial setting disebelah
samping sesuai dosis obat
16 Tekan” START”
Jika sudah operasional, lampu
indicator berwarna hijau akan
menyala
FASE TERMINASI
17 Evaluasi respons pasien
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan
TOTAL
 Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)

RUBRIK PENILAIAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa : ………………………………………….
NRP : ………………………………………….

PEMASANGAN INFUSED PUMP

PENILAIAN
0 1 2
PROSEDUR/LANGKAH
NO (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
KEGIATAN
dilakukan) tapi tidak dengan baik)
sempurna)
1 Persiapan alat :
a. Infused pump
b. Infused set
c. Cairan infus sesuai
kebutuhan pasien
d. Sarung tangan
FASE ORIENTASI
2 Ucapkan salam dan perkenalkan
diri
3 Identifikasi pasien menggunakan
dua identitas (nama dan tanggal
lahir, nama dan nomer rekam
medis)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Siapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
FASE KERJA
6 Jaga privasi klien
7 Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
8 Hubungkan kabel AC power
supply infused pump ke sumber
listrik
9 Cek kepatenan aliran infus
10 Hentikan tetesan infus sementara
dengan memutar roller clamp
pada selang infus
11 Buka pintu dan penjepit infus,
kemudian masukkan selang infus
pada ruang detector dengan
posisi lurus dan pastikan selang
terpasang dengan baik, tutup
pintu kembali
12 Hubungkan sensor drip dengan
memasukkan plug pada bagian
belakang pump
13 Pasang sensor drip pada chamber
antara drip nozzle dengan
permukaan cairan
14 Tekan tombol power
15 Setting jumlah tetesan sesuai
dengan administrasi infusion set,
kemudian tekan tombol “infusion
set”
16 Atur kecepatan tetesan cairan
infus (ml/jam) pada tampilan “D
RATE”
17 Atur jumlah volume cairan yang
dibutuhkan pasien pada tampilan
“ƩmL”, kemudian tekan
“START/STOP/SILENCE”
18 Observasi operasional infused
pump pada lampu indicator yang
menyala
FASE TERMINASI
19 Evaluasi respons pasien
20 Bereskan alat
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan
TOTAL

Jakarta,………2019

Penguji

(…………………..)