ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY. I UMUR 31 TAHUN G2P1A0 UK 39 MINGGU 4 HARI

DI BPM PRITA YUSITA
Nama Mahasiswa : Wakhidatun Nasriyah NIM : 1218042
Tanggal Masuk : 04 Maret 2020 Jam : 16.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2020 Jam : 06.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Nama :Ny. I Nama : Tn. S
Umur :31 tahun Umur :36 tahun
Alamat :Blotongan Alamat :Blotongan
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Karyawan
Telephone :085672338123 Telephone : 085672338123
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMK Pendidikan : SMK
Suku :Indonesia Suku :Indonesia

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak 3 maret 2020 jam 06.00 WIB
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 7 hari
Warna : merah segar
Banyak : 50 cc
Keputihan : sebelum menstruasi
Keluhan : pegel-pegel
4. Riwayat Pernikahan
Usia menikah : 25 tahun
 Pernikahan ke : 1(satu)
Lama pernikahan: 6 tahun
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak 3 maret 2020 jam 06.00 WIB
b. Riwayat kesehtan yang lalu
Asma : tidak ada Kanker : tidak ada
DM : tidak ada Torch : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Operasi yang pernah dilakukan: tidak
TBC : tidak ada ada
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Asma : tidak ada Kanker : tidak ada
DM : tidak ada Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Keturunan kembar: tidak ada
TBC : tidak ada
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
No Tgl Jenis Penyulit Penolong BBL Nifas Keadaan Ket.
lahir persalinan anak
1. 3 Spontan Tidak Dokter 2900 Norm sehat Laki
januari ada al -laki
2015

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

G2P1A0
HPHT : 30 mei 2019
HPL : 7 maret 2020
UK : 39 minggu 4 hari
Imunisasi TT : 1 kali UK 15 minggu
Tempat periksa: bidan
Gerakan janin: UK 14 minggu, 6x/10 menit
 Trimester Frekuensi ANC Keluhan Terapi
Gestiamin 1x1,
I 1x Mual
kalsium 1x1
II 1x t.a.k Etabui 1x1
III 2x t.a.k Etabio 1x1

8. Tanda Persalinan
a. Kontraksi : 4x/10’/30”
b. Lokasi ketidaknyamanan : pertu bagian bawah
c. Pengeluaran pervagina : lender darah
9. Jenis Kontrasepsi
Jenis Tanggal Lama Keluhan Tanggal Alasan
kontrasepsi pakai pakai lepas
IUD 3 Maret 3 tahun Tidak ada 15 februari Ingin
2015 2018 punya
anak
Rencana setelah persalinan : IUD

10. Data Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Kebutuhan Sebelum persalinan
1. Pola Nutrisi Makan :
Frekuensi: 3x sehari
Komposisi: nasi, lauk
pauk, sayur, kurma
Minum :
Frekuensi: 7 gelas
sehari
Komposisi: air putih,
sari kurma
Keluhan: tidak ada
2. Eliminasi BAK:
Frekuensi: 4x sehari
Warna : kuning jernih
Bau: khas amoniak
Selama persalinan
Makan :
Frekuensi: 2x sehari
Komposisi: kurma,
coklat
Minum :
Frekuensi: 3 gelas
Komposisi: air putih,
jus
Keluhan: tidak ada
BAK:
Frekuensi: 2x sehari
Warna : kuning jernih
Bau: khas amoniak
 Keluhan: tidak ada Keluhan: tidak ada
BAB: BAB:
Frekuensi: 1x sehari Belum BAB
Konsistensi: lembek
Warna: kuning
kecoklatan
Bau: khas feses
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang: ± 2 jam Belum tidur
Malam : ± 8 jam
4. Pola Kebersihan Diri Mandi : 2x sehari Belum mandi
Keramas: 3x seminggu
Gosok gigi: 2x sehari
Ganti pakaian: 2x sehari
Keluhan: tidak ada
5. Pola Seksual Frekuensi: 1 x Belum melakukan
seminggu hubungan seksual
Keluhan: tidak ada

11. Data Psikologis

Ibu mengatakan bahagia, senang dengan proses persalinannya ini
12. Riwayat Sosial Budaya
Ibu mengatakan hubungan dengan lingkungan sekitar baik-baik saja dan ibu
mengatakan sudah tidak percaya mitos jawa lagi. Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukungnya saat proses persalinan ini
13. Data Spiritual
Ibu mengatakan hanya berdoa selama proses persalinan ini.

A. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 114/68 mmHg S : 36,6 OC
 N : 72 x/ menit TB : 152 cm
RR : 20x/ menit BB : 80 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah rontok
Muka : tidak oedema, simetris, tridak nyeri tekan
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
Mulut : simetris, lembab, bibir merah muda
Hidung : simetris, tidak ada polip, teidak nyeri tekan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak nyeri tekan
Kulit : turgor kulit normal, berwarna sawo matang, lembab
Payudara : putting menonjol, hyperpigmentasi areola, payudara membesar,
ASI keluar
Abdomen : tidak ada bekas luka, terdapat linea rubra
Genetalia luar dan dalam : bersih, pengeluaran lendir darah
Ekstremitas atas dan bawah : simetris, tidak oedema
3. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Mamae : putting menonjol, hyperpigmentasi areola, payudara membesar,
ASI keluar
Abdomen : tidak ada bekas luka, terdapat linea rubra
Vulva : bersih, pengeluaran lender darah, vulva membuka
b. Palpasi
Abdomen : TFU: 32 cm
Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting, bulat (bokong)
Leopold II : kanan: teraba panjang, keras seperti papan (punggung)
Kiri : teraba kecil- kecil (ekstremitas)
Leopold III: teraba keras bulat melenting, tidak bisa digerakkan(kepala)
Leopold IV: divergen
4. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11, 8 gr% (11 februari 2020)
Urine Reduksi : -
 Urin Protein :-
Pemeriksaaan dalam:
Vulva, vagina : tidak oedema, tidak varises
Pembukaan serviks : 7 cm
Keadaan jalan lahir : elastis, lunak, tidak oedema
Selaput ketuban : utuh
Air ketuban : utuh
Bagian terendah janin : kepala (uuk, hodge II)
Molase :0

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.35 WIB
1. Diagnose Kebidanan
Ny. I umur 31 tahun G2P1A0 UK 39 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intra uteri,
puka, preskep, dibergen dengan persalinan normal
Ds:
Ibu mengatakan bernama Ny. I umur 31 tahun
Ibu mengatakan ini anak ke 2
Ibu mengatakan HPHT 30 Mei 2019
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak kemarin
Do:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 114/68 mmHg
S : 36,6 OC
N : 72 x/ menit
RR : 20x/ menit
TB : 152 cm
BB : 80 kg
 LILA : 29 cm
TFU : 32 cm
Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting, bulat (bokong)
Leopold II : kanan: teraba panjang, keras seperti papan (punggung)
Kiri : teraba kecil- kecil (ekstremitas)
Leopold III: teraba keras bulat melenting, tidak bisa digerakkan(kepala)
Leopold IV: divergen
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
Tidak adda

III. DIAGNOSA KEBIDANAN

Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.38 WIB
Tidak ada

IV. ANTISIPASI
Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.40 WIB
Tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.43 WIB
1. Beritahu ibu tentang kondisinya saat ini dan kondisi janinnya saat ini
2. Beritahu hasil pemeriksaan
3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum di sela kontraksi
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
5. Lakukan pengawasan 10
6. Dokumentasikan semua tindakan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.45 WIB
 1. Memberitahu pasien tentang kondisinya dan kondisi janinnya saat ini adalah baik-
baik saja, janin hidup, sehat
2. Memberitahu hasil pemeriksaan
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 114/68 mmHg TB : 152 cm
S : 36,6 OC BB : 80 kg
N : 72 x/ menit LILA : 29 cm
RR : 20x/ menit TFU : 32 cm
Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting, bulat (bokong)
Leopold II : kanan: teraba panjang, keras seperti papan (punggung)
Kiri : teraba kecil- kecil (ekstremitas)
Leopold III: teraba keras bulat melenting, tidak bisa digerakkan(kepala)
Leopold IV: divergen
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mudah dicerna seperti kurma dan
minum sari kurma dan madu untuk persiapan tenaga ibu saat proses prsalinan nanti
dan dianjurkan untuk makan di sela-sela kontraksi
4. Menganjurkan untuk memilih posisi ternyaman bagi ibu
5. Melakukan pengawasan 10
6. Mendokumentasikan semua tindakan dan hasilnya

VII. EVALUASI
Tanggal : 4 maret 2020 Jam : 15.50 WIB
1. Ibu sudah mengetahui kondisinya dan kondisi janinnya saat ini
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
3. Ibu bersedia makan dan minum di sela-sela kontraksi
4. Ibu memilih posisi jongkok sebagai posisi ternyaman
5. Telah dilakukan pengawasan 10
6. Telah di dokumentasikan hasil kegiatan