PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

STANDAR, TEKNIK, DAN MODEL ASUHAN KEPERAWATAN

Minda Ihsaniah Nasution / 181101038

mindainasution@gmail.com

Abstrak

Dokumentasi merupakan bagian dari fase dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk
mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah
atau untuk memenuhi kebutuhan klien. Dokumentasi merupakan realisasi proses keperawatan
sebelumnya : pengkajian, diagnosa, intervensi, dan implementasi.

Kata Kunci : perawat, keperawatan, dokumentasi

Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009). Menurut Asmadi (2008)
dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan
membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang
dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Tujuan

Untuk mengetahui pelaksanaan dokumentasi dalam proses keperawatan.

Metode

Metode yang saya gunakan adalah literature review dimana dilakukan dengan cara
menganalisis kajian dan eksplorasi jurnal, text book, maupun e-book yang relevan.

Hasil

Setelah melakukan analisis literature, didapatkan hasil bahwa menuliskan dokumentasi

asuhan keperawatan harus berdasarkan standar, teknik, dan model keperawatan.

Pembahasan

Dokumentasi merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan diikuti oleh pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
A. Petunjuk Pendokumentasian Implementasi

 Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatasatau
disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk
mengisitempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kelupaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadapklien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
daritindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan
invasifyang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan
yangdiberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis,tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah
baku/lazimdapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapanklien untuk memperjelas maksud.

B. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

 Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan

dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untukkesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencanakeperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yangmempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatankomunikasi.Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan.Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan
kebutuhankeselamatan dan keamanan :

 a). Nama pasien, umur.

 b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

 d). Hari, tanggal , dan waktu.

 e). Diagnosa.

 f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

 g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1.Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

2.Melaksanakan intervensi keperawatan.

3.Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

 

4.Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

5.Mempertahankan rencana asuhan.

Penutup

Dokumentasi merupakan tahap dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diikuti 3

tahapan lainnya yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, dan intervensi. Agar pelaksanaan
asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan
dengan sistematis.

Referensi

Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat

Profesional Jilid 1. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Barbara Fundamentals Conepts, Process, and Practice. Seventh Edition New Jersey: (2004).
of mursing et.al. PEARSON

Dinarti, Ariyani R.,Heni N.,Reni C.. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Media

Haryanto. (2007). Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep. Jakarta: Salemba
Medika
Hidayat, A. A. A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:EGC
Kozier.

Nasir, A & Muhith,A. 2011. Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Selemba Medika

Nanda International, 2018. Nursing Diagnosa: Defenition & classification 2018-2020,

Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Rahmawati, A. 2015. Hubungan Regimen Terapeutik dengan Kejadian Kebutaan. Artikel

Jurnal program S1 Keperawatan UMJ

Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, Vol. 4, No. 2

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember University Press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University Press

Ulpa, D. 2012. Keperawatan Klinis. Jurnal Keperawatan Klinis vol 2 no 1.

Wardani, I. Y. 2012. Dukungan Keluarga: Factor Penyebab Ketidak Patuhan Klien

Menjalani Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 15 no 1.