Lampiran : IV

Nomor : 443/0583/BPD
Tanggal : 8 Februari 2021
Hal : Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pelaksanaan
Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di tingkat Desa

DATA REKAPITULASI KEBIJAKAN KABUPATEN/KOTA DAN DESA YANG TELAH DITETAPKAN

PROVINSI : …....................................

KABUPATEN/KOTA KEBIJAKAN KABUPATEN/KOTA JUMLAH

NO KETERANGAN
KODEFIKASI NAMA BENTUK NOMOR/TANGGAL DESA RT RW PERKADES. 1 PERKADES. 2 SK TIM PERDES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PENJELASAN:
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KABUPATEN/KOTA …..(ibukota kabupaten/kota), …..(tanggal)…......2021
3 NAMA KABUPATEN/KOTA GUBERNUR …..
4 BENTUK SURAT (INSTRUKSI (1)/SURAT EDARAN (2)/SURAT KEPUTUSAN (3)/SURAT (4)
5 NOMOR DAN TANGGAL DARI NO.4
6 JUMLAH DESA
7 JUMLAH RT
8 JUMLAH RW
9 JUMLAH DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PERUBAHAN PENJABARAN APB DESA
10 JUMLAH DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PENYELENGGARAAN POSKO DESA ___________________________
11 JUMLAH DESA YANG TELAH MENETAPKAN SK TIM POSKO DESA
12 JUMLAH DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERDES MENGENAI KEBERLANJUTAN POSKO DESA
13 KETERANGAN
 Lampiran :V
Nomor : 443/0583/BPD
Tanggal : 8 Februari 2021
Hal : Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan
Pelaksanaan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
tingkat Desa

DATA PERKEMBANGAN POSKO DESA

PROVINSI : …....................................

KABUPATEN/KOTA JUMLAH PERKEMBANGAN COVID-19

NO YANG DIDATA ISOMAN SEMBUH KETERANGAN
KODEFIKASI NAMA DESA RT RW POSKO DESA
RUMAH ORANG RUMAH ORANG RUMAH ORANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENJELASAN:
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KABUPATEN/KOTA …..(ibukota kabupaten/kota), …..(tanggal)…......2021
3 NAMA KABUPATEN/KOTA GUBERNUR….
4 JUMLAH DESA
5 JUMLAH RT
6 JUMLAH RW
7 JUMLAH POSKO DESA YANG TERBENTUK
8 JUMLAH RUMAH YANG DIDATA
9 JUMLAH ORANG YANG DIDATA
10 JUMLAH RUMAH YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI ___________________________
11 JUMLAH ORANG YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
12 JUMLAH RUMAH YANG SELURUH ANGGOTA RUMAHNYA SEMBUH
13 JUMLAH ORANG YANG SEMBUH
14 KETERANGAN
 Lampira : VI
Nomor : 443/0583/BPD
Tanggal : 8 Februari 2021
Hal : Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro
dan Pelaksanaan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di tingkat Desa

DATA REKAPITULASI KEBIJAKAN KABUPATEN/KOTA DAN DESA YANG TELAH DITETAPKAN

KABUPATEN/KOTA : …..................................

KECAMATAN DESA JUMLAH

NO PERKADES. 1 PERKADES. 2 SK TIM PERDES KETERANGAN
KODEFIKASI NAMA KODEFIKASI NAMA
1/0 NOMOR TANGGAL 1/0 NOMOR TANGGAL 1/0 NOMOR TANGGAL 1/0 NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PENJELASAN:
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KECAMATAN
3 NAMA KECAMATAN
4 KODEFIKASI DESA …..(ibukota kabupaten/kota), …..(tanggal)…......2021
5 NAMA DESA BUPATI/WALI KOTA …..
6 DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PERUBAHAN PENJABARAN APB DESA, TULISKAN SUDAH DENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM DENGAN ANGKA 0
7 NOMOR PERKADES MENGENAI PERUBAHAN PENJABARAN APB DESA
8 TANGGAL PERKADES MENGENAI PERUBAHAN PENJABARAN APB DESA
9 DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PENYELENGGARAAN POSKO DESA, TULISKAN SUDAH DENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM DENGAN ANGKA 0
10 NOMOR PERKADES MENGENAI PENYELENGGARAAN POSKO DESA ___________________________
11 TANGGAL PERKADES MENGENAI PENYELENGGARAAN POSKO DESA
12 DESA YANG TELAH MENETAPKAN SK TIM POSKO DESA, TULISKAN SUDAH DENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM DENGAN ANGKA 0
13 NOMOR SK TIM POSKO DESA
14 TANGGAL TIM POSKO DESA
15 DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERDES MENGENAI KEBERLANJUTAN PENYELENGGARAAN POSKO DESA, TULISKAN SUDAH DENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM DENGAN ANGKA 0
16 NOMOR PERDES MENGENAI PERDES MENGENAI KEBERLANJUTAN PENYELENGGARAAN POSKO DESA
17 TANGGAL PERDES MENGENAI KEBERLANJUTAN PENYELENGGARAAN POSKO DESA
18 KETERANGAN
 Lampira : VII
Nomor : 443/0583/BPD
Tanggal : 8 Februari 2021
Hal : Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro
dan Pelaksanaan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di tingkat Desa

DATA PERKEMBANGAN POSKO DESA

KABUPATEN/KOTA : …..................................

KECAMATAN DESA JUMLAH PERKEMBANGAN COVID-19

NO YANG DIDATA ISOMAN SEMBUH KETERANGAN
KODEFIKASI NAMA KODEFIKASI NAMA RT RW POSKO DESA
RUMAH ORANG RUMAH ORANG RUMAH ORANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PENJELASAN:
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KECAMATAN …..(ibukota kabupaten/kota), …..(tanggal)…......2021
3 NAMA KECAMATAN BUPATI/WALI KOTA …..
4 KODEFIKASI DESA
5 NAMA DESA
6 JUMLAH RT DI TIAP DESA
7 JUMLAH RW DI TIAP DESA
8 JUMLAH POSKO DESA YANG ADA DI DESA ___________________________
9 JUMLAH RUMAH YANG DIDATA
10 JUMLAH ORANG YANG DIDATA
11 JUMLAH RUMAH YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
12 JUMLAH ORANG YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
13 JUMLAH RUMAH YANG SELURUH ANGGOTA RUMAHNYA SEMBUH
14 JUMLAH ORANG YANG SEMBUH
15 KETERANGAN