Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS

TEMPAT PELAKSANAAN/ POSYANDU/ BP/SWASTA :

Pemberian Imunisasi (Name: Dokter /Perawat/ Bidan ) :

Puskesmas : Cigugur

Kabupaten : Pangandaran

BULAN / TAHUN :

IDENTITAS GEJALA YANG DI ALAMI

JENIS KELAMIN VAKSIN I VAKSIN II


NO Tgl/Bulan/Ta BENGKAK DILOKASI KEMERAHAN DILOKASI ABSES
NAMA
BAYI/ANAK/BUMIL/WUS L/P TANGGAL LAHIR UMUR NAMA ORTU ALAMAT RT/RW/DESA/KEL JENIS VAKSIN NO BATCH EXP DATE JENIS VAKSIN NO BATCH EXP DATE hun DEMAM PENYUNTIKAN PENYUNTIKAN DILOKASIPENYUNTIKAN DIARE MUNTAH LAIN-LAIN SEBUTKAN

Anda mungkin juga menyukai