NAMA :

NIM :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN TAHAP 1
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

6. Komposisi Keluarga :

Hubungan
No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK

7. Genogram:
 Keterangan:

8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :
11. Status Sosial ekonomi keluarga
a. Pendapatan keluarga satu bulan

b. Pengelola keuangan keluarga

c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga

 d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan

12. Aktifitas rekreasi keluarga

a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga

b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu senggangnya

B. Riwayat Perkembangan
1. Tahap perkembangan saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

4. Riwayat Keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah :
a. Denah rumah :

b. Jenis rumah :
c. Jenis bangunan :
d. Luas bangunan :
e. Luas pekarangan :
f. Status kepemilikan rumah :
g. Kondisi ventilasi rumah :
h. Kondisi penenrangan rumah :
i. Kondisi pencahayaan rumah :
j. Kondisi lantai :
k. Kebersihan rumah secara keseluruhan :
l. Bagaimana pembagian ruangan-ruangan di rumah :
 m. Pengelolaan sampah keluarga :
n. Sumber air bersih dalam keluarga :
o. Kondisi jamban keluarga :
p. Pembuangan limbah :

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

3. Mobilisasi geografi keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
2. Kekuatan keluarga

3. Peran Keluarga

4. Nilai dan norma budaya

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif/koping

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi Ekonom
4. Fungsi fisik dan perawatan Keluarga

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan Fisik (Pendekatan Head to Toe)

Nama Anggota Keluarga
Pemeriksaan
Bp. Ibu. An. An.
UMUM
1. Penampilan Umum
Cara Berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara belajar
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
2. Status mental dan cara
 berbicara
Status emosi
Orientasi
Proses berpikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
 Mulut
Leher
Dada
ABDOMEN
GENETALIA & ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas
Ekstremitas bawah

H. Harapan Keluarga
II. PENGKAJIAN TAHAP 2

I. Pelaksanaan 5 Tugas kesehatan keluarga oleh Keluarga

1. Mengenal masalah keluarga

2. Mengambil keputusan

3. Merawat anggota keluarga yang sakit

4. Memelihara lingkungan

5. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan