Kepada Yth,
RSIA Bunda Suryatni
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Unit :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti selama: …….. ( ) hari
Sisa cuti tahun…………… : …….. ( ) hari
Tanggal cuti :
Alasan cuti :