KOMISI I SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKP NILAI KETERANGAN DAN MASALAH YANG DIHADAPI RTL

TELUSUR Chek

1. Ada regulasi yang mengatur

10 10 Ada pedoman, panduan dan SPO TELAH
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) DILAKSANAKAN
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh

menggunakan nomor kamar pasien SOSIALISASI DAN

5 10 masih ditemukan nama pasien hanya satu suku kata
MONEV
atau lokasi pasien dirawat sesuai

dengan regulasi rumah sakit.

(D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan

sebelum dilakukan tindakan,

prosedur diagnostik, dan terapeutik.
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk 10 10 MONEV
darah, pengambilan spesimen, dan

pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP

5.7). (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian radioterapi, menerima

cairan intravena, hemodialisis,

pengambilan darah atau 10 10 MONEV

 10 10 MONEV
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien
koma

jantung, prosedur radiologi

Ada regulasi tentang komunikasi

efektif antar profesional pemberi

Ada bukti pelatihan komunikasi 10 10 Ada pedoman, panduan, SPO

efektif antar profesional pemberi
TELAH
asuhan. (D,W) DILAKSANAKAN
Pesan secara verbal atau verbal

ulang oleh penerima pesan, dan

Pengejaan obat yang bersifat high allert via phone
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. 5 10
menggunakan alfebet internasional belum maksimal
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan SOSIALISASI DAN
tujuan). (D,W,S) MONEV
Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan
Pengejaan obat yang bersifat high allert via phone
dikonfirmasi oleh pemberi pesan 5 10
secara lengkap. (D,W,S) menggunakan alfebet internasional belum maksimal SOSIALISASI DAN
MONEV
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis

dan hasil diagnostik kritis

Bukti pelaksanaan serah terima 10 10 ada pedoman, SPO, panduan
Bukti form, alat, metode serah terima pasien
TELAH
(operan/ a d o er ), bila mungkin melibatkan pasien DILAKSANAKAN
Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang
10 10 TELAH
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses Ada bukti hand over menggunakan chec list DILAKSANAKAN
TELAH
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 10
Ada pedoman , panduan, SPO DILAKSANAKAN
Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu
Pelaksanaan double check utk obat high alert atau obat yang
SOSIALISASI DAN
5 10 perlu diwaspadai belum maksimal, secara dokumentasi
MONEV
pencatatan double check hanya satu nama petugas
 Pelaksanaan double check utk obat high alert atau obat yang
SOSIALISASI DAN
5 10 perlu diwaspadai belum maksimal, secara dokumentasi
diwaspadai MONEV
pencatatan double check hanya satu nama petugas

Regulasi tentang pengelolaan elektrolit

10 10 Ada pedoman , panduan, SPO TELAH
konsentrat
DILAKSANAKAN
regulasi melakukan verifikasi sebelum, saat,
sesudah operasi TELAH
10 10 Ada pedoman , panduan, SPO
DILAKSANAKAN

Rumah sakit menggunakan satu

tanda ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang
TELAH
segera dapat dikenali dengan cepat 10 10 menggunaka tulisan YA pada lokasi yang akan dioperasi
DILAKSANAKAN
sesuai kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan rumah sakit. (D,O)

Penandaan dilokasi operasi atau

tindakan invasif dilakukan oleh staf

medis yang melakukan operasi atau 10 10 di lakukan oleh operator

tindakan invasif dengan melibatkan

pasien. (D,O)

Sebelum operasi atau tindakan 10 10

invasif dilakukan, rumah sakit

menyediakan atau

proses lain untuk mencatat, apakah

apakah Tepat-Lokasi, Tepat-

TELAH
blanko safety surgical tersedia
DILAKSANAKAN
Prosedur, Tepat-Pasien sudah TELAH
blanko safety surgical tersedia
DILAKSANAKAN
teridentifikasi, apakah semua

dokumen dan peralatan yang

dibutuhkan sudah siap tersedia

dengan lengkap dan berfungsi

dengan baik. (D,O)

rumah sakit menggunakan komponen time out

terdiri dari identifikasi tepat pasien tepat prosedur
TELAH
dan tepat lokasi persetujuan atas operasi dan 10 10 blanko time out ada
DILAKSANAKAN
konfimasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan
Ada regulasi tentang pedoman
kebersihan tangan
TELAH
10 10 ada pedoman, panduan, SPO
yang mengacu pada standar WHO DILAKSANAKAN
terkini. (R)

Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur

masih terbatasnya ketersediaan handrub di tempat tidur KOORDINASI
satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima 5 10
pasien, minimal 2 bed 1 handrub DENGAN LOGISTIK
saat cuci tangan. FARMASI
Ada bukti rumah sakit melaksanakan
TELAH
evaluasi terhadap upaya 10 10 data kepatuhan cuci tangan koordinasi dengan PPI
DILAKSANAKAN
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
Ada regulasi yang mengatur tentang
mencegah pasien cedera karena TELAH
ada panduan, pedoman dan SPO
jatuh (R) DILAKSANAKAN
10 10
Rumah sakit melaksanakan suatu
proses asesmen terhadap semua
masih ditemukan pasien Resiko jatuh di rawat jalan yang
KOORDINASI DG TIM
tidak menggunakan pita kuning dan keterbatasan pita
5 10 ARK DAN PIHAK
kuning , koordinasi dengan tim ARK utk penetapan sebagai
SARANA UTK
petugas screening dan pemasangan pita kuning
PENGADAAN PITA
 masih ditemukan pasien Resiko jatuh di rawat jalan yang
pasien rawat inap dan rawat jalan KOORDINASI DG TIM
tidak menggunakan pita kuning dan keterbatasan pita
dengan kondisi, diagnosis, lokasi 5 10 ARK DAN PIHAK
kuning , koordinasi dengan tim ARK utk penetapan sebagai
terindikasi berisiko tinggi jatuh SARANA UTK
petugas screening dan pemasangan pita kuning
sesuai kebijakan dan prosedur PENGADAAN PITA
(D,O,W) KUNING
Rumah sakit melaksanakan proses
asesmen awal, asesmen lanjutan,
masih ditemukan petugas tidak melakukan asesment ulang SOSIALISASI DAN
asesmen ulang dari pasien pasien 5 10
pada pasien resiko jatuh MONEV
rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
 DAFTAR SPO TERKAIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO JUDUL SPO KETERANGAN

1 IDENTIFIKASI PASIEN DIBAGIAN PENDAFTARAN ADA
2 IDENTIFIKASI PASIEN ADA
3 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR ADA
4 IDENTIFIKASI SEBELUM PEMBERIAN OBAT, DIET,
DARAH, ATAU PRODUK DARAH DAN SPESIMEN LAIN ADA
5 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN ADA
6 PEMASANGAN KLIP ALERGI ADA
7 PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN ADA
8 SERAH TERIMA TUGAS PERAWAT ANTAR SHIFT (HAND
OVER) ADA
9 KOMUNIKASI VERBAL ADA
10 KOMUNIKASI EFEKTIF SECARA LISAN VIA TELPON ADA
11 PELAPORAN NILAI KRITIS ADA
12 PERSIAPAN OBAT KATEGORI HIGH ALLERT ADA
13 PENYIMPANAN OBAT KATEGORI HIGH ALLERT ADA
14 PENYIAPAN (DISPENSING) OBAT KATEGORI HIGH
ALLERT ADA
15 PENYALURAN OBAT HIGH ALLERT ADA
16 PENGADAAN OBAT HIGH ALLERT ADA
17 PEMBERIAN LEBEL OBAT HIGH ALLERT ADA
18 PEMBERIAN LEBEL OBAT LASA ADA
19 PEMBERIAN / PENDISTRIBUSIAN OBAT-OBAT HIGH
ALLERT ADA
20 PEMESANAN / KESIAPAN OBAT HIGH ALLERT ADA
21 PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT ADA
22 PENANDAAN AREA OPERASI ADA
23 PELAYANAN BEDAH KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI ADA
24 MOMEN MENCUCI TANGAN ADA
25 KEBERSIHAN TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR ADA
26 KEBERSIHAN TANGAN DENGAN CAIRAN ASEPTIK ADA
27 ADA, REVISI
PENAMBAHAN ASSESMEN
ASSESMEN RESIKO PASIEN JATUH
RESIKO JATUH UNTUK
GERIATRI
28 ADA, REVISI
PENAMBAHAN
MANAJEMEN RESIKO PASIEN JATUH
MANAJEMEN RESIKO
JATUH UNTUK GERIATRI
29 ADA, REVISI UNTUK
PETUGAS YANG
PEMASANGAN PENANDAAN PADA PASIEN RESIKO
MEMASANG PITA KUNING
TINGGI JATUH
PADA PASIEN RESIKO
TINGGI JATUH
30 PEMASANGAN TANDA SEGITIGA KUNING PADA
TEMPAT TIDUR PASIEN RESIKO TINGGI JATUH ADA
 PERSENTASI HASIL SELF ASSESMEN SKP

TOTAL NILAI X 100%

TOTAL ELEMEN

335 X 100 % = 90.54%

370
 TIME PLANNER / ROAD MAP KEGIATAN SKP TAHUN 2021

NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

RAPAT SUB KOMITE PATIENT SAFETY

1
TENTANG PROGRAM KERJA TH 2021

RAPAT KOMISI I SKP TENTANG SELF

ASSESMENT PERSIAPAN AKREDITASI
2
SNARS EDISI 1 RSUD SEKAYU TAHUN
2022
3 RAPAT SUB KOMITE PATIENT SAFETY
SOSIALISASI TENTANG ENAM
3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT
MONITORING DAN EVALUASI
4 TINGKAT KEPATUHAN TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN
MONITORING DAN EVALUASI
TINGKAT KEPATUHAN TENTANG
PENGEJAAN OBAT YANG BERSIFAT
5
HIGH ALLERT VIA PHONE
MENGGUNAKAN ALFABET
INTERNASIONAL

MONITORING DAN EVALUSAI

PELAKSANAAN DOUBLE CHECK
6
UNTUK OBAT HIGH ALLERT ATAU
OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
 MONITORING FASILITAS
KETERSEDIAAN MINIMAL 1
7
HANDRUB UNTUK 2 TEMPAT
TIDUR
MONITORING KETERSEDIAAN PITA
KUNING UNTUK PASIEN RESIKO
8
JATUH DI RUANG RAWAT JALAN DAN
IGD
KOORDINASI DENGAN TIM ARK
UNTUK PETUGAS YANG MELAKUKAN
9 SKRENING DAN PEMASANGAN PITA
KUNING PADA PASIEN RESIKO JATUH
DI RAWAT JALAN

MONITORING DAN EVALUASI

TINGKAT KEPATUHAN PETUGAS
10
DALAM MELAKUKAN ASESMEN
ULANG PADA PASIEN RESIKO JATUH
REVISI SK PATIENT SAFETY OFFICER
11
DAN TKPRS