10/4/2020

REKAM MEDIS RAWAT INAP

(LONG TERM CARE)
Oleh :
Firstanto Agung Pribadi,Amd.Perkes, M.KM

Konsep dasar Long Term Care:

➢ Memerlukan perawatan dlm waktu lama
➢ Memerlukan bantuan & latihan dlm aktifitas hariannya.
✓ Usia Tua
✓ Penyakit kronis
✓ Rawat Inap

1
 10/4/2020

FASILITAS PJP/LTC

❖ Skilled Care, memerlukan pelayanan terus menerus secara rutin

(komprehensip)
❖ Nursing Home, perawatan kesehatan usia lanjut. (Spesifik)
❖ Nursing Facility, hanya memerlukan pelayanan terbatas (tdk
begitu rumit)

• RM pada NF:
➢ Kejadian-kejadian dicatat sesuai kronologis.
➢ Digunakan untuk pembenaran & pembuktian diagnosis
➢ Sebagai dasar penggantian biaya oleh fihak penyedia
dana

2
 10/4/2020

Rekam
Medis dan
hal-hal dlm
Long Term
Care

Data Identifikasi, untuk mengidentifikasi

residen/pasien secara jelas.
Pernyataan Transfer / rujukan, sebagai dasar
untuk penyediaan layanan yang pantas
✓ Identitas dari summary
✓ Institusi yg mentransfer
✓ Tgl transfer
✓ Diagnosis RS
✓ Laporan perawat
✓ Laporan dokter

3
 10/4/2020

Evaluasi / pemeriksaan saat masuk

✓ Alasan masuk perawatan, sebagai dasar menentukan
tingkat perawatan lebih lanjut.
✓ Riwayat sosial, sebagai dasar untuk perencanaan
pemulangan pasien/residen
✓ Riwayat & Pemeriksaan Fisik, Dicatat oleh dokter
dalam waktu 48 jam setelah masuk

Rencana Perawat Comprehensip

➢ Dimulai pada saat residen masuk,
➢ Merupakan masukan untuk rencana perawatan
secara komprehensip
➢ Berisi masukan dari residen &/ fihak yang
menanggung.
➢ Selalu dilakukan upditing
➢ Sebagai dasar untuk melakukan evaluasi
mengenai mutu & pola perawatan yang telah
diberikan

4
 10/4/2020

Rencana pemulangan
➢ Dimulai saat admission
➢ Difokuskan pada perawatan setelah pulang,
untuk memperoleh yang lebih independen

Instruksi (Orders)
Mencakup:
•Makanan
•Obat-obat yang diperlukan
•Perawatan rutin
Instruksi harus dilengkapi dengan Autentikasi.
Perintah lisan harus segera dicatat.

5
 10/4/2020

Review Obat.
• Obat-obatan yang dipergunakan harus dilakukan review minimal 1
bulan sekali.
• Hasil temuan dicatat dan dilaporkan.

Progress Notes
• Berisi tentang kemajuan residen:
Reaksi pengobatan
Sikap pengaruh pengobatan
Perubahan kondisi
• Dicatat oleh semua yang terlibat dalam pemberian yan kes.

Laporan Layanan Sosial

Diperoleh melalui interaksi staf yan sos dengan residen atau
keluarganya.
Dimulai sebelum admission unt penempatan residen.

Laporan Khusus
•Laboratorium,
•Radiologi,
•Diagnostik lain.

6
 10/4/2020

Diagnosis
• Diagnosis masuk
• Diagnosis yg ditemukan saat pelayanan
• Diagnosis keluar

Ringkasan Keluar
➢ Rekapitulasi saat dirawat
➢ Rencana perawatan setelah pulang

Laporan Lain
• Persetujuan Rawat
• Daftar barang berharga
• Pembebasan-pembebasan.
• Hak-hak residen.

Laporan Kecelakaan
➢ Temuan akibat pengobatan.
➢ Hal-hal yg tdk biasa.

7
 10/4/2020

Review isi Catatan Medis

Periode Admission:
➢ Bulanan
➢ Triwulanan
➢ Tahunan
➢ Analisis saat transfer
➢ Discharge

Pengumpulan Data
Untuk keperluan Statistik:
• Inpatient census
• Procentage of occupancy
• Length of stay
• Death rate

8
 10/4/2020

Quality Assessment & Assurence

Dibentuk suatu Komite yang bertugas untuk
memantau mutu pelayanan yang diberikan.

Utilization Review
Untuk memastikan bahwa sumber-sumber daya
yang ada sudah dimanfaatkan secara efektif &
efisien

Thank You for

Your Attention
Semoga Bermanfaat

9
 10/4/2020

TUGAS :
• Apa perbedaan dan persamaan rekam pada
medis Long Term Care dan pada
Rehabilitation Care
• Apa perbedaan dan persamaan rekam medis
pada Long Term Care dan pada Mental
Health Care
Dikumpulkan ke email : firstantoagung71@gmail.com
Satu kelas dijadikan satu dalam bentuk zip file

10