http://bit.

ly/pengumuman_seleksi_tfl_sanitasi_kab_sambas_2021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP
Jal狐Pe皿b狐g皿an Sambas No. 84 Telp. / Fax.雷(0562) 392926
Ema虹dinasp両肌@y血oo. com

皇軍NGUMUMA堕
NOMOR高調(lふ命佃RKPH椛02重

TENTANG

pENERIMAAN TENAGA FASIL∬ATOR LAPANGAN I)ANA ALOKASI KHUSUS

B重DANG SAN量TAS量

pADA DINAS P鵬RUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMÅN DAN

LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SAMBAS TÅHUN 202 1

Peme血血h Kal)uPaten S劃bas membuha kese叫patan kepa心warga Kab岬舶皿Sambas yang

mem軸ki kompcte鵬卓ntegritas, dan komime皿血ggi u加k me巾adi Te鵬ga Fasi量itator Lapangan

(TFL) y狐g ck劃mengisi Jasa Konsult孤si仏皿Perorang狐Pada D厄I騰Peruma血Rakyat}

Kawas孤Pe叩ukiⅢan dan Lingkm鮮血亜d岬捌b叩aten Sambas deng狐kete血Lan Sebagai

be油田t:

I. KETENTUAN UMUM
l , Proses peneri皿的n TFL t心血2021壷te血uka mtuk umum;

2. P印ga血紬TFL脚aks紬akm s軸ra oby輯tr弧SPa珊, aIrmta哩berd掴血m sy狐at呼劃創

yang tel血曲entukan;

3. P巳量arnar y劃g lolos sdeksi証劃dipckeriakan sesu証dengan sur靴pe可a車i孤ke両(kon血k) dan

遡担mcnuntut皿tuk dian如t me巾ali CASN (Calo皿Ap湖山r Sipil Neg狐a);

4. Pel訓mar tidck dipungut biaya ap叩皿心l劃n Selur血tahap孤ProSeS seleksi’

II. PERSYARATAN PELAMAR

Persyaratan pel覆mar melip血persyaratan uⅢum da叩erftyarat紬kh鴨us.

A Iセ雌y肋刷物肋間棚

l・ Warga Ne卿a Indonesi租d狐memiliki ka血tanda p餌dudulL bertaqwa kepada Tuhan

Yang M血a Esa yang berdemis蘭di Kabupaten Sambas.

2. Be剛ほia s粥nda山間d血nya 18 (delap抑belas) t血皿d狐S血1ggi一山gginya 35 (tiga

pul血1血a) tahan dihitung pada t孤ggal pemb止aan p孤daftar肌Us王a pelamar diten血kan

berdasarkan tanggal ke助血an y狐g terC狐tum Pada e-KTP y狐g digun確狐sebagal dasar

皿哩喜劇;          缶

ケ
3. MemHiki kual肱雅i p帥d蝿kan, kecakapan, keahli狐dan ketr劃Pilan yang dipersyaratkan;

4. Tidak be証ed心血n sebag壷CPNS/剛滑Cal叩/A皿gO血TN岬o血, Pegawai Ti血k Tetap

(PTT)声tau Peke中細1ain y狐g d坤at men縫angg叩e軸撒naan同悟aS S軸gai TFL yang

dibuktikan den an surat pemyat狙n;

5, Tid祉be血edudukan艶bagai anggota BKM仙KM, KSM書mauPun Simpa正s狐- a噂gOta}

pen留田町S d弧Calon legislatif dari partai pol王哩yang dibu珊瑚de皿gan測rat pemyat脚;

6. Tidak pemalI diberhe血ik狐dengan homat tid血zIt猫pemi血祖n Sendiri atau蘭at dengan

homat seb嘲i CPNS/PNS, Calon/AmggoぬTIⅢPo出atan diberhe血k皿tidak dengan

homat sebagal Pegawai BUMN偲UMD, Pegawal Tidak Tet坤虻TT) atau pegawai swasta,

yang dibuk批劃dengan surat p巳Ⅲy血劃;

7. Tid証pemall血t血k akm m棚卸ndurkan di正sebagal TFL軸l賂PrOSeS kegiatan telah

beIjalan yang dibuk批an dengan su帽t pemyataan;

8. Tidak pemah d皿uk脚PeI互秘曲u kuⅢ呼n b餌das劃k劃P血San Penga亜紬y袖g Sn曲

mempunyai kckuatan田山m tet坤ka脚a鵬l血kan tin血ka叩id劃a k車ha岨n, y狙g

dibuktikan dengan surat pemy加aan;

9. Tid血p珊a血terli咄dala皿的励tu kegiatan/ger確抑yang men劃ang P孤CaSila’UUD

1945, Pemerir血h dan Neg紳a Kesa血an Repub霊王k Indon鎧ia7 y狙g抽uktikan dengan surat

p餌nyat包捌き;

10_ B巳正巳la血uan baik. y紬g dめuk龍郷deng孤Surat Kefer劃gan Catata]1 Kepolisian

(SKCK) yang珊S比berlal珊(di輸血Pa馳n叩abil{運Su心n d王血yat血n lulus sde固

軸剛し王巾

11. Sehat J紙皿ani y紬富肺bu鵬ka血血e嶋紬Surat Ket顔弧g紬da正dckter PeⅢ証nt血yang

masih be血ku (寄i紺mpa蘭血aI]摘la sudaIl di皿ya融an lul鵬S。eIrsi a聞け

囲国
 息助即位れα励軸心的榔

JENIS TIENAGA
YANG P ER豊YARATAN
DIBUT U ⅢIIAN

l. Tenaga Indcks Hes向si Ku皿ul確if(ⅢK) :鵬inim櫨萱2I75 d血餌n Sk額工額4,0寄; まく心u巾

F asilitator 2. Pendidikm DIⅢDIⅤ/S量Te血ik Lirl曹kung郡￨, Sjpi置血rI Arsitekt哩

Lapangan (TFL)
3. Diutam血an y劃Lg memiliki k珊amP皿1 d組Pe咽alaman dalam
T ek皿ik
memfas皿蹄i/ peI血erdayaan皿asyar壷at bid弧g tcknik, bi血ng air

limba心(di鴫mckan) t龍mik lingh皿g劃淵鳴memiliki kemampu抑

pemc弧a狐呼Tlyus血an Ren脚a Teknik Rinci (RTR)’Rencana

An諺別間B料a (RÅB), m帥yu訊m孤alis轟d劃SPe3馳asi teknis

a増産血ukt脚Ⅱ晦k柱調姐1,即帽証血Ⅲ d狐s岬eⅣi雷Jpen留租w鉦叫

4丁 Pe血血k aslifetempat (dib血址an d帥g紬KTP b餌doⅢisili di

Kab岬atgn SaI血as) d狐町制mPu b合血u皿m丑賦Si d孤mengu鶴ai

b血継a血er血seI也adat istiむむt setempat;

5葛 Memiliki ko皿itm印dan i血egrit謎y孤g tin鮎i te血ad坤PekeIj脚

y珊晋血心喝邪k紬k印轟軸Ⅳaこ

6. M珊g印al k脚disi血gk皿g孤Calon lckasi pemIgasan;

7. Me棚田iki p印geta心血咋e唯alam劃kon坤das弧t餌t紬g P印昭Olall紬

a正limba血do皿eStik (s紬it継王);

8. Bersedia d壷叩alk袖d王selunh wilaya血desa yang ada di Kabupaten

S劉皿bas, bek車a penuII糊鵬u seb喝ai T帥n甜F継ilitator Lapa鴫an

(TFL), tinggal di lokasi da叩ing袖 d血m蘭Pu m細hlkan

p餌daI叩ing孤d印g紬mObilitas yang tinggl SeS脚i deng弧伽愉P紬

kegiataJ皿PrOgram DAK Bidang Sanit鮎i;

9. Mc血I軸kemampl棚l血I P孤gal割田珊皿emfasi宣itasi m継y紳a固t

bid孤g Pemberday包an masy脚租kat di bidang捌血si (血曲調1ckan),

1 0, M個Ⅲ皿晶em軸n叩劃d孤阿1galam劃dalan meIflkuk劃血叩弧ye

ke s血純血/pe皿i同町1 ;

l l. Mampu meng叩珊S址弧koI。両頃Ms- 0億ce d紬int餌net;

宣2,暁軸P皿yai kend撮抑脚血d岨urlt止mo出血s d抑mem掴kj S萱M

C;

1 3. Me血Iiki kemampu狐血宣nunik純白r帥al ya唯baik.

缶什
 JEN量S TENAGA
YANG PERSYARÅTAN
D臆RU冒U皿N

2. T印孔甜 Inde鳴Prest謡l Kumu軸f(IPK) : mini皿鵬2’75 d名車創軸Sk包量a 4,00こ 書く時分)

Fasi置王t如or 2. P餌di刷掘n m壷Ⅲal 鵬 的皿脚 ju叩san. di止血l出勤n Ju調S調

Lapangan (TFL)
味雷撃血出血血室蘭鴨狐丑蛇SCh細m皿容や鵬k叫
Pemberdayaan
3. Per血duk a雷1訂set章mp血(dib血膿弧d印gan KTP berdomisili di

Kab岬加en SaI血as) d孤mampu berkomⅢ鳳雛i d抑II即g雌ai

b血謎a da珊h閲血a血t istiadat setempat;

4. Memiliki komitm軸dan integritas yang血諾i te血adap peke寄綿fl

y観ng ditugaskan keped紬ya;

5, M孤genal kondis=ingk皿g棚的Ion lck請i pen喝asan;

6. Menll血p印geta血u劃佃e喝al紳n紬konsep心紺脚伽g PtmgOl血an

a証limb血doⅡ嶋S咄(s抑it継i);

7. Bersedia ditempatkan di s屯l田山wilay血desa ya喝a血di比lbl坤aten

Samb継, b巳ke直peⅢh wak血sedagai Tenaga Fas抽ator Lapng帥

(TFL),血ggal di ldk粧i血mp血g狐d劃mampu mgla膿an

pend卸町ingan deng劃皿bb曲as y狐g tm毅I鵬mi d孤g肌也hap狐

kegiata叩「Og「紬l DAK Bid弧g S紬it締i;

8. Memiliki kemanpu紬d劃pengalaman皿em範料地15i IIIa§yarakat

bid抑g Pemb餌day脚II]aSy狐a也di bi心血g S劃itasi (diutamak組);

9. Memiliki kem劃岬u狐d孤Pe一一ga血Il皿l dalam meぬkukan ka叫aye

k粥eha叫I正調劃三

10. Memiliki kema叩u弧konsep da軸r pembu血狐dal劃両坤o阻Il

ke鵬孤g観世

1 1. Mampu meng叩e船sikan homp鵬r Ms. 0塙ce也m i血emet;

12・ Me皿P調yai ken曲調皿r加ha d脚皿七lk mo珊itas d狐m幽rn描ki

宝量M亡;
閉園
1 3. Memil曲ke軸別れPu帥kom血i嵐Si ve血al y紳唱baik‘
 〔つ くり 雪害
U〕 増

箪
細く因

軽 登竃
>∵老
∽ 罫
ぎ
寓
申
ヽ“′
邑
の
雷
彊
Cいるka気﹂吋n§馬食きーミ茎ゼah寓ふ.喜

l"置
軸 婁蔓 昌 墓 音容 曇 1『
ヽ○○ 重量

営 巨ト ∽ 星 害 重 電 軍 ヽ“"′

01 誰

輔富 萱曇 +」 国 賓

!ニ;
重量
ト● わト 要 望
IIl. TAHÅPAN KEG事ATAN DAN JAI]WAL PENGADAAN TFL

NO TAHAPANKEG重ATAN WAはTU K曲T圏放ANGA叩

1. Persi坤弧P紬itia K租皿is,漢Ap轟l 主0ま1s佃撫事mj舌p 22A重量2舵l

2, Pengumum孤 P珊erim租an Ten昭a J皿Ⅲ7at,23A申出 Dip坤狙畔n曲調脚抑Din雅

Fas描t血orLap弧g弧TFL 之OZl Pe即mahanRakyat,Kawa組n Permukim狐d狐Lingk血gan HidupKa心岬atenSambas da皿Med血1a血Ⅳ分.

3. P珊庇脆糾紬  で7融庇  皿ela山i Sabtu,24AprjI Wa血I ya呼 digunckan

航青鵬Ilb正!ヽ布軸心証l細孔鵬T書出継h面舵重 20Zl皿ul租i me皿庄k血 w批tu ya皿g

p同100・00 提rc如如 di坤1血s主 onllne,

WIBs/d Pendaft劃帥 diluar waktu

M血容糾,倉Mei keten同紬 terSebut dianggap

20書1be「a譲血 即即r伯叔捌血

喜田ku124,00 Penda蹄紳尋nlebih d紺i]

W工B (Sa請)halidjan解ap g叫g脚他d証sれ

4, PengumumanSele固Adminis血Si R心u,与Mき王 Dipap孤Pen糾mum紬D血as

2021 P帥獲皿f11岨nRakyat,Kawasan P帥nl出血覆Ⅱ血皿L血音調血g紬 HidupKa心叩atenSambas d帥M巳d竜1種山ny租.

5. Pelaks珊aanui孤TuIis(ひn枕q) 愚印主軸,漢0Mei 王0王1 Melalu量〔ねr加晋wak加担m pe置抽抑a劃血糊 di血掃rⅢ猫ika富1m巳lalui 柵at壇抽珊∴SMS∴ke nomorH卿dphonepe呂巳rta 車軸.P鋳e巾aw耳jib 11adirんnl血e15menit SebeluⅢPel血撤m純血d印gaれ 皿e軸呂証t亜抑ka皿頃租d紬 m海印加棚囲めp軸弧罪at y復調営dig皿血肌
NO TAHAPAN KEGIATAN P孤gOlahanH舐il WAKTU RETERANGAN

6, Se血組十1M瓦 P訓皿itiaSelek§i

叫i狙Tulis 2021調Ra血,12 Mさiま0ま1

7, Pengu肌m弧 原料l Se看謎a,18Mei J皿l血坤s両社y孤g血坤t櫨k孤1帆l輯叩弧

叫i狐Tu軸 202l T皿sdiambi置8kalidariKuotay組gdite「im包

(3Pemberday脚ld劃2Telmik)皿tuk
meng王k血waw紬C甜Ta,Sch血駆ap粥血yang

mengikut王 wa朋鵬ara 請b紬yck 24

Pemb巳rdny狙ndan16Tcknik Din懇Pen霊m加納Rakyat]KEIW鶴an

8, Pe事租k掘れa劃 R種b叫19Mel

W軸w寄関ar租 2021 PemukiⅢ脚 dm L血唯kungan Hid岬

Kabupa鳴n S糾Hbas,u血k wakt助郷n

pel血s孤脚alcandiinforⅢas址anmel血ui

W紬珂捌〕a血lSMSkenomorHandphone

pes餅ta両肌danp粥血W却bhadir30
me血t sebelum pel壷sa雌調書 deng袖

membawaKTPelc血Onik(e-KTP)

9. Pengola血紬  Hasil 軽amisまま0Mei P紬轟aSeIeksi

W乱W租n寄盆ra 2021

io, Pengumuman Akhir JⅢn’at,21Mei DipapanpengumuⅢanDinasPer‘mahan

Kelulus:mSelcksi 202l R血yat,Kawas紬 Pemukiman d組

Lin確mga重lⅢd岬Ka心岬a書enSambasd狐

Medialai血ya, Bagiyanglulus端leksi抽irw砧jbhadird皿

1l. Penyer血an Berk縄 K租鵬jsう27Mei

」櫨皿a着租皿     daⅡ ま0まl mされye「a皿皿 be血管 1a重皿重弧 d抑

Pena意血孤U皿ⅧⅢ persy孤細血ke聯記§P割田皿血組R錆吋的
Kawa畠劃 P軸皿出man dan L主ngkungan

H軸p性血岬租記Ⅱ軸宣血鶴坤d叩血u量的・00
W喜B
IV. KETENTUAN P曲NI)AFTARAN

l. Pelamar wajib me田虫鯖ar secara onl庇d組I鵬ng岬foad調e yang diH血fa sesuai

ke鳩n仙an;

2, Be血s y紺g di均7庇d ad出血轟呼i berikut‥

a,埋朋曾下種割も血他心肌1beⅣ珊孔山田劃抽Ia帥b合性抑留b山
b.純㈱随rtu T甜心Penduduk (KTP) ele鮒onik/帥・a掴el血me脇田ka叩軸rekaman data

e-KTP;

c. sc朋S脚t l糾naran ditujukan kepada Kepah Djnas Permahan Rakyat, Kawasan

Pe皿ukiman d狐L血塊皿gan亜d岬KatⅢPaten Sambas ditu量is tang孤deng紬tiuta

h血m pada kertas folio b頃ga正s (contoh t餌la叩iD;

d.純an Daftar Riwayat Hid岬(contoh terlampir);

e, Sc㈱ Fotokopi車捌h ter抽ir yang te鳳dilegalisir oleh pqiabat yang berwen孤g;

f∴捌脇Fotokopi地皿Skr車軸lal Akndemik面aza血ter劃重ir y劃g telah dilegatisir oleh

p由加融ya皿g b聞鵬n繍皿g;

g.純m Fotok叩i P印galaman陽画jik網da’b帥Pa SK/Sural PeI車I互ian Ke両vSeI輯kat

Bid抑g Air Limb血(S抑it秘i);血Il

h. Scan urat Pemyat紺重l (COutOh fdrmat鴨rlampir)

3. File yang di叫,融d b帥Pa fomat珊F仰EG m雅ing-masing b帥kuran m出血a= MB;

4. Penda節a."an倣line tid血diperke闇血e皿I曲ih deri l (Satu)助王, apabila I鴨賞eb蘭maka

dia珊蹄押印gu丁/t主dak s血;

5, Wcktu yang dig皿akan men出uti w血yang tercatat diap]ikasi o晶e P劃itia’

penda触輪n di l脚Wakl田kete血狐terS血ut di狐g卵gug11I/亡idalk sall;

6. L血k Pendr餓ran肋砺e :出世it,萱y布鳩n趣頓ranTFLsb兜O21

7, Be血s laII即叩W埠jiI) di a咄r I狐群皿g Oleh Pela書冊ji血dinyatakm LULUS S田LEKS書

AKH置R;

8, Pelamar yang me血ftar secara on瑞花d狐dinyat壷an lulus admini舶Si na皿n tidalk

mengikuti叩an Tuhs, ma血脚間pesert訪融押g朋ail tersebut出血dikenc血SflLn鴫i

y血tidalc dip巳心u-巳hkan mela聞r TFL (融棚mfI掴iblok叫Selama 3 (tiga) tahu皿d工

Dinas Per皿ah抑R血y弛団岬脚Pe皿事k血an d劃L血拡ungan Hi血p Kalbupat助

Sa皿b租3

9. Bag王yang L廿LUS SELEKSI AKHTR, be正猫klmam d軸mpu址抑da量am map kert継

wam租KⅢ量NG (岬l」 P憾mbe血y甜n) dan map kert拙unma H服U (TFL T血i坊

pada halaman dep狐map軸鵬出卿d帥即jelas ‥肘ama d袖N寄Telepo刷皿伸A yang

bisa d虻田b皿gi (CO血Oh冊rmat terlamp王時

10, Pada sa加meng皿P皿劃be血sブPel紬甜diharusk皿皿tuk beIPakal劃SOPan, bebasブraPl

d組be「sep叫                 く王

隔
 宣1. Be血s yang dik皿puu削adala血selur血be血s yang di印加d s組t pendaftaI"狐Onli彊

(PO血2 hurufb班h皿f血), dis鵬un rapi d孤dit紬Ibah d帥g抑:

a. FotoGOPi S調和Catatg腿Kepolisi狐(SKCK) yang m租sih berlcku珊egalis正

b, As]王S田血K地rang弧Sehat dari Dokte叩emeri鵬血y紬g m軸n berl血;

12. Be血s y皿g dikunpulk劃maSing-ma血g粥b柵yak量(Sanl) lembar.

V. S職LEKS量AI]MINISTRASI

Berkas p帥da地ran yang masuk secara o融ne録elah di坤loa`りSe量a巾utnya址孤diveri餌租si

o量eh panitia. Berkas y紬g memen血per§ya融孤dinyatak狐Iulus selcksi administrasi be血alc

mengiknd l距n tul王s. Pengumum劃hasil紀leksi admin血謎i dis独Paik抑Pada h紺i Rabu’5

Me王2021 melalui pap甜P孤g叩mm租n y孤g a血di D血as P餌umahan R血y叫Kawasan

Pe皿止imm dan Lin呂k皿gan Hidup Kabupa書en Sanbas da11 media hirmya' Sebagai media

info皿asi seleksi, P錨勧請a dapat m継血ke WA GruI] “重NFO灘LEKSI TFL 2舵11, me量a量ui

li7!k:哩旦誰b軸洞山rmasisele噛埋Lsbs2肥l・ Se書証血lya jika pese的場k漢ulus seleksi

administTaSi m址a se鱒rE口調m摘§血蘭dikeluark袖dari WA GI.uP. K竜t曾山胞皿m孤genai

pengg皿aan皿edia infom継=ni sil北an baca di deskripsi WA伽岬.

VI. KET鞠NTUAN UJIAN TUL嘉S I)AN WAWANCARA

a.町立皿皿is be心eⅢ址S脚l P刑脇櫨G和也(高雅t動e倣oice Q鮒tions)

b. M餌ggu皿ak狐P軸an拡at/p珊1at紬Laptop masing-IIlas血g peserta

c. Memiliki Paket d如a/融鋼et minimal kuota皿tuk onl海1 (Satu) ja皿at肌j町ingan WiH

untuk akses intemet

d. Pese血w屯ib hadir/owl庇] 5 me正s融Ium pelaks紬a紬de岬m meng証t批狐kanera

d紬桝肋やh〃躍岬血呼でa唯血t y租皿留di即脚k紬

e. Temp融peserte=雌固ks孤a血叩狐Tulis d吊emI]audomisili蘭洲g"m雅ing dengan

kondisi ruang狐y孤g digun虹an血dak berisik (k即即a Semua拙細さd卿1 S11Ⅲa P粥I也

akan terekam kam珊d紬朋icr岬ho僻) y孤g耶I￨噌akan bagian d証p珊iIai紬

f Tes waw狐脚分冊氷山an紀脚ra te血血岬01eh Tim Selcksi

g

S租t Pelalksanaan Waw組側冊P鎧割れ嵐W郵b berpakaian Sopan, beb鶴rapi d袖bersepatu

h

TeぬP melaks劃akan ProtokoI Keschatan'

V賞I. MATERI U調AN

Mater亘両n I勝lip面Pengetahuan Umum d劃I K血usus Air LilI血ah/S紬itasi B巳rbasis

Masyarakat, P凱geta血u劃TeI珊主s B劃g山網田∴Sa剛a Air Limba血/S孤itasi' K粥皿洲

Masya血損t/Lingk皿g狐, Pemb留血y脚M癌yarckat’Prmbuk鵬血k帥ang叫Pe岬d脚

Barangrfua ‥Pemerm埋ch融Kese量an坤(興現物d

隔
 上Pela脚y弧g dinyata血dit証ma (山us Seleksi A皿巾w珊menyerahl慣れbe血s

l脚脚血血抑匹閏相調軸心甜樫山出場kaロ血軸卿Se3血ke柵血馳同軸農l叩o「
un膿暮れ軸唖劃Pe脚nd細mg劃SII血peI車両納車a冊血甜坤ala 。i間s
p帥mall狙Ral押Kaw服Ⅲ PcImkim狐軸Lin由v肌幹n Hid岬珊岬aten S軸心狙

B祖両脚y珊呂d画的血地軸雌Sel出抽止血独り孤をi心ak Ⅲ叩珊血山師!組筆
書a軸軸n d紬per押珊粗n de岬れl孤か両軸be皿r dan曲k皿c軸Or SeSual ja加悦I

y孤g t抽drfen同比別1 m血diny租t血n g岬r, d鴫anti ol血pe虹a叩eringkat se哩utnya.

2,坤同軸軸tia Pengad削TFL Dinas Pou血劃咄yat’Kaw脚n Permukiman dan

Ling叫ng弧聞叩Kab凹面en S狐咄Tah冊2舵1 ber轟t m融k dan tid櫨k dapat

dig社皿宮gu管u辞書・

3. Dinas Perum撞hzm Ralryat Kaw翻皿Per鼎鳳脚d狐Lingkungan Hid岬Kabupaten

sa血fus睡k ber曲調紺地avab細s叩ngu鳳atau t孤棚戯曲be叩卸町a叩0軸olmu皿

oknum y紬g me呼t脚狐c血Di鴨5 P珊珊血R血yat書Ka糊s弧P関山舶n d袖

Lin如ngan mdup随b岬融弧S袖山as T血脚2021 a血Tim Penga血狐TFL Di鵬

p肌mahan Rakya畔恥as劃PeⅢuki脚dzln Li鴫k皿邸聞up軸upaten軸nbas.

4. InfoI鵬i re重ml ya鵬te血t r帥g孤Pen血脚1 TFL di Lingkmgan Dinas P帥鵬han

Ral押Kaw脚n P開脚k圭man dan L咄u岬n Hidup Kab岬ten軸b孔s dapat軸hat

dipapa叩軸g岬lm狙Di鵬Pe細皿ahan咄ryat埋鵬an Pe珊ukim劃dan Lingkungan

Hid岬塩b叫相同Samb狂d抑media la血mya.

SaⅢb捕, # Apri宣2舵I

山脇灘謹豊菩叫

T餌皿b競輪組: di捌き岬種ik孤血印靴ね担‥
L骨岬濃紺肌b粧di置S包Ⅲ鵬
2. K坤観賞a B坤耽da撤珊p鵬n S劃b湘血S劃b租雷
事.血§勝曲調棲む叫娼暢n S楓調bas dトS櫨鵬b鵜
4.博申出B救出n Keu劃窒弧D相和軸u叩馴S組曲寄躯的S種油bas
」打田調土壁壁上

Contoh S桝若at Per7甘粕細a卵

管葛服しAT P巴RNYATAA岨

Say叩抑g bertandat弧gan di b珊址血‥

Nam櫨         : Ri虹awa亙S虻M
Tempat T抑ggal Lahir  ‥軸nbas, 29 Februari 1 990
N丁K          : ∃40書1載90畳900001
Alamat        : Durm Satu RT. 001/RW, 002 D巳組
Dal糾n K轟um KecaⅡrat狐Sa血bas

D巳唯乱調血i me叫包t血紬b甜叫渦宝相打:
1. Tidak be血ednduk紬sehagal CPNS仲NS, Calon/A皿採Ol場TNE心血i’Pegawai Tidak
Tet印q}TT)佳on血k keria deng狐P油壷laln;
2. Tidck bckedudukan紀bagal劃ggota BKM仇KM’KSM, m飢IP皿SiⅢPa正san, anggOl粗・

p孤富田鵬d紬C如o皿重e如聯f d証p劃血po肱;
3. T主dak pm血的e血entikan den邸lla脚at tid壷血s p脚血ta劃紀nd証言血⊥血dak
d孤印hom紬sebagai CPNS/PNS, Calon!血gg舶TNT伽Iri at帥珊卿h融kE皿tidak
deng弧hor珊t Schngal Pegawai BUMN偲UMD, Pegawal T血k Tetap (押T)細u

pe駒W租王swa軍略;
4. Tidak pemal] d劃ti亜ckan m軸g関田七珊柾灘b確証T珊k証ka p脚ses kegiat糾1
tel血be巾al抑yang dib血亜即量d帥藍an SIITat Pemyata叫
5. Tidak p色m血地心蘭画at弧ku剛ngan berd猫a血m p血糊I pengadi血y抑g
su血h memp皿y壷kcku油田血Iku皿咄坤ka叩覆mel血mk狐心血血Pida舶坤ahatan;
6. Tid壷pe皿血ter獲軸血血s鴨tu kegiata鴫e血弧y紬g menCn馳g P狐捌弱
UUD 1 945, Pe皿er血a血dan Nega帽K蹄atu劃R印心膝皿do鵬sia;
7. Bersedia bck劇画P軸心wakt葛獲端bag壷Te脚ga Fas舶請Lapa岬r宣(TFL) d袖山斑al
di lokasi d珊Pi岬r量StH血ak紬melalmkan penda珊Pin邸l deng紬mOb曲張ymg血ggi
s脚ai d印g肌tahap狙k鴨iat弧prOgr劃皿DAK Bid孤g Sanit縄i
8. Ber純d血皿t血hom山鵬n血I b軸血eg坤謎y孤Lg血蹄i te血ad坤Peke直arl y孤g
拙皿朝鮮k覆れ;
9. MⅢ岬哩由ke血「a組で創出d職暮鹿町宝重Me y孤g Ⅲ躯皿b帥址里
10, M脚叩車中西口出口脚m叩調印gOp㈱出血k叩画餅(舶調的侃0批e血1
血te調印"
Demiki袖Pemy細狐ini翰ya buat d餅Igan Sad紳,洲鴫血s皿脚h.血- Pe量血t弧gg皿g

jawhb。 Jiha kem亜帥血t珊ya他鮒址P帥ya舶n壷t融b孤ar d狐Sa担舶膿mem孤血

p珊ya血n γang Saya b同t ini]血姐Sg]岬・ bers軸a皿珊erima軸亜叩g diber曲れo胤
pe鵬血tah K。bu囲帥S劃心as meIa山血謡耽鵬珊血R血y叫Kaw脚PeⅢukin脚皿血

監胆叩哩Sa皿地軸哩曲∵∵薄
Yang me皿buat pemyELtaan

Mate「ai Rp. 10.000う-

ttd

N租ma Jelas
 星型塑P賞鼠AN Ⅱ
Cわ〃α肋Sα手αt加納α側聞:

L分冊糾帥Seb租紺i冒Ⅲ・ 鱒e霊場心租Y血書
Pe富帥握l
冒血Ⅲ盲魅仰せ軸心曾山繍y繍繍櫨 H叩融 幡田地一 重血舶 富町田正附皿
恥両親ず 嶋珊磯櫨n pe皿血im帥∴血n
Lin虹u唯珊櫛d叫II加叩aten豹血b舶
血巨
富租軸心租豊

調印邸Ⅲ血orm租も
Saya yang beI同nd両r唯a血d圭baw血ini :
N租m繍 : R王鵬W揖ti書留KM

Tempat Tan鞍aI L繍鵬r : S紐Ⅲ心湘,ま9甲eb富u貧血工期

N職こ :曇4能15ま期妙同調l
Pend id軸岨n : S宣K綴c轟f血n Li重唱ku鴨an
A萱租調書鑓t : Dusun Sa仙RT. (畑1仲田V,鵬暢I)憧粗Iね血m K盆um K俳.軸mb湘
D脚謝n ini皿e皿軸uk審理ermOhon帥uI血k d岬t me画di T棚甜F鮎醐tor Lapangan
岬かD紬観劇ひ固珊u鮒蘭袖g S師勝p利施しか血湘富肌血地肌蘭画巾幡鵬紬
pe叩ukiman dan I血gkllⅢgan Hi血up R加u岬te皿S鑓皿bas'脚昭ri ba書職n P帥mba呼n,
ber轡amfl血i saya血mpirI勤n :
1. Futok叩i Kf血Tan血Pe血寄血叩{岬) elektron鵬urat tehah mc曲uke叫]ere鵬m抑datfl
e-KTP se肋Ilyak l (姐tu) le皿bar3
2. D繍鱒ar Riw租yfl書H珊up sebanyflk l (勤仙)書emb叩
3。 Fotok叩曲捌h yang t吐血di量脚i繭0量eh p車bat y紬g be宴wc田嶋軸anyak l (紺tu甚mbar;
4. Fotok叩i Tr抑圧kr垂N聯Akfld帥ik y帥g feIfl血d鴫摘sir o寒eh両帥at yaⅢg berwen抑g
se心繍nya虹(捌tu)萱劇軸心叩
5. Fotok叩i Su血C血tan Kepol軸n (S即Iq y唯鵬sih ber撤u di重問書組sebanyak l (如u)
量e血b租富;

6. As鵬岬t脇t珊唯帥軸血血相i Do職er p帥e心血血yan晋血鮎帥bさ血k…曲叩sk l (閲tu)

寒eⅢ心運富;

7. Futokopi SIM C隅b抑y血l (Satu)鴫血bflr;

8. Fotok叩王Pe昭I脚軸n協同鵬的租血)ずbeⅢpa SK胤血Peria噂n K両lJ憶er側輪t聞ang
Air Limb血(轍lnitasi) seb租町ak l (satuit皿haI.; dan
9. Sumt Pemy紬細部b帥y血l (絢同)営emb肌
D帥ikin山肌at PemOhonぬn紺やb田中的m岬坤櫨k叫at mene「i血S叩Seb昭ri
Ten脚F融的r Lfl書棚n即(TFL) di Di鵬Peru血壇h組曲職kyat,血w脚鵬I￨emukiman d肌

聞          閏
L血gku岬n耶dup E加uI}軸n Srmb継加納Iler曲i珊瑚bapak] S叩嶋田k卿te正鵬

Ho壷‥ 2021什
Ho珊請S坤亀

備d

N孔Ⅱ略Jel孔s
LA MP量哩亜
Con励哩, La朋脚n何牝塵朋be重舶砂

園
±些要職A叩上里
C納れh宛はLa舶肌醐何時擢鬼面旬
 LÅMP重職ÅN V

Contoh Fb肋at戯卿R減り励朋碑

∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴         ∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴∴:∴∴∴∴∴∴:∴∴
〉 ∴∴:∴∴ 霊
子ら∴∴∴照子∴     ∴∴∴

I。ID藍NTITASDIRI

1. Nama Lengぬp(臆間創噂far)

2. TempatITanggaI Lahi「

3, Jenis KeIamin

4, AIamat

5. Tel印onIH『

6. Aiamat e-mai!

7, Aga軸a

8. Statu合Pemikahan

II。LINGKUNGANKELUARGA

Susunan Kelu訓ga (Pa翰ng魯n dan An靴)

Nさm尋 UP Tempat什g!Lahi「 Pendidikan Peke両訓

P目論叩訓

Anakl

A調合k露

Anak3
 III。RIWAYATPENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Je巾ang NamaSekolah Jurusan Tempat ThnsldThn Keterangan

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

N○○ JenisKursus/Training 丁emp創 Tahun Keterangan

1,

2.

3,

4.

5.

IV,RIWAYATPEKERJAAN

N○○ Jabatan Bln汀hns/dBIn几hn Ur璃Ke巾a

1.

2.

3.

4.

………………….2021

Hom如S糾a

請d

Nama Je賞as