二・-

1 ヽ

繋
 3 rdlIl〃槻〃伸雄擁伸軌l!I

雅雄磯城嚢

KEJUARAAN KARATE `` LIGA PELAJAR KE l‖ Tahun 2O22 ``

管鴨 日昌鵬駿A聞雌し聯魚的

Perkembangan Karate pada saat緬menunjukan peningkatan dan sangat diminati be「bagai

kalangan dar=ingkat anak-anak, Pelajar, Pemuda dan mahasiswa sampa=uga dikalangan
KepoIisian , ASN dan TN!, Sehingga pe血adanya kegiatan yang dapat menjembatani keinginan
karateka-karateka di daerah akan adanya kejua略an輸k句uaraan daiam meningkatkan prestasi
Karate di KaIimantan Timur, khususnya Kota Samarinda。

Dengan melihat perkembangan kondisi olahraga yang terkena dampak pandemik COVID-19
SeCara OtOmatis suasana bertanding dan berIatih menjadi te「batas, bahkan terhenti seketika,
Setelah pemerintah be「usaha dengan be「bagai cara untuk mengadapi kondisi seper旧ni maka
insan olahraga harus menyesuaikan dengan kondisi yang ada bahkan bangkit untuk bersiap
menghadapi kenomaian ba「u. Maka da「=tu Pengcab FORKI Kota Sama血da daIam ha=ni
berusaha menjadi solusi bagi insan oIahraga ka「ate khusunya di Kota Sama血da untuk tetap
me巾aga semangat bertanding dan be「latih dengan tetap mendukung upaya peme血tah dengan
menerapkan standa「 ProtOkoI kesehatan untuk mengatasi COVID-19 dalam pe書aksanaan
Kejuaraan,

Dengan adanya kompetisi melalui kejua「aan didaerah dapat sebagai llPaya Peningkatan

PreStaSi yang berkesinambungan sehingga dapat mela冊kan atleトatlet pctensial yang dapat
be「p「estasi sampai tingkat dunia.

Sehingga pe血adanya peran serta dan keterIibatan pihak lain yang dapat menjembatani dalam
hal peningkatan prestasi dan menjadikan函badi yang tangguh, dan dalam ha=ni kami
mencoba untuk meIibatkan dan bekel車Sama dengan Kepolisian melalui Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Sama血da.

Be「dasarkan haI tersebut, Pengcab FORKI Kota Sama面da be「sama Dinas Pendidikan Kota
Samarinda menetapkan Peねksanaan Ke/ua個an Ka伯fe∴11GA睨A。IAR ’KE //′" di Kota
Samarinda Tahun 2022,

乱 し角聯駐魚§葉蘭申麗しA龍SA郎ÅA鵬

1. Undang-undang No. 3 Tahun 2005 tentang Sistem. Keolah略gaan NasionaI;

2, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga FORK1
3. Program Kerja KON案Kota Sama面da
4. Prog「am KeIja FORKI Kota Sama血da.
5. Program Ke両Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Sama面da,
6. Prog「am Kerja Dinas Pemuda dan Olah「aga Kota Sama血da,
7. Standart ProtokoI Kesehatan pemerintah

御中乞偏4月批閥月初書名繊毛之 壌移4
S合kreきα1子のf :戸〇月K′ Ko書のSα朋α毒hdα
 3 rd柄〃lII槻誰脇l画l屈/

蹴I娩
敏雄艶郷
′了王ノfグA ′了A A N

曲 馳魚購$輯睦融点N丁曝せ耽魚郎欺黙割A下A鵡

7・ D塵厄n物納舶n砂の来ずu綱のn I〈a仰ささ啓oさの与d肋の勅訪的の鹿砂の手筋夕如き劇か偽I -
与侮γ励み-与勅命/与偽焔例日の高鳥あざeb日夕のi∴巾nタp色n拘r海タのn bゆp帥諦嬢mudの
k肌厄e窃訪帥んタのnクb色′切々の七品n b色や予鍔切si unき鋤 瑠b煽訪n (秒間搾応偽n脅e
拓クk諦N筋io伽I・

2・免bのタai bのhのn evaluのタi sのmpのi軍畑uh肋の仰p鵬切si砧存切替鯛ささkの控o加島m諦ndの

訪n 臨海的確約 ¶高温予ddn巌bさ高の弱妨p色加bi仰のn色侮働ku雄uた予O励均の度佃誰音
啓のr緑色di扇句k諦鹿秒のr劇か偽I - 3偽iン初呑・ -壬勅命/与初紹偽β di来訪mのn切n重仰ur・

3・免b日夕のi幼竹仰meninタ佃融のn k合mam戸uのn紺七のp能語のsi mのupun po段nよi kの予鋤きekク

お朋bu七dan (砂c購iの函館n pの訪kさタ海のn KO動 PO庫D竹 脅負7UR飲0星 亨りR飲0しI

仰のupun艶塙の合vさ而佃高野・

年 初話柄keク訪七のn 海タunの meni毎kの拓のn 切〃 s脇もu舶h肋i dのn p合駒udの棚n のnセa舶

鈍よのmの短竹を合一舶m命uPun P合巧u博のn dのn免ko励-壬ekoわんタのnタの訪諸君o切烏伽の南dの

dのn控の〃肋のわもdn重仰u予・

5・ Dのn sebのクのi benきu脅pe嚇iクpのn da佃m r妨ク偽m合nタhのdのpi毎佃の脇のn-脅匂ua脇のn ka鳩も合

bの雄d訪m l色v色I dde舶んmのupun棚sionのI・

酵農  J雌駐uし隠A蘭下唇隅A掩閏轍鮒N

、uDUし鰭呂偽で衿村 : 〃花物励ま初伝勃′訪日手筋属夕方デ3〆拗古L呼値
乃巌仰・之鍬と2 〃

瑠傭津凝縮筋N∴ :青物明協鴫を&偽劫切揚初頭菊お∠砂あわグ搬
物 ね甥グき楊切々揚′戊ゲル物 砂’脇’
唾柳切揚 & 脇〃

均L腐れ月鋤々詞的月蝕 図四四
Sek「合意a帝京で:戸O膚紹K宙のSaI職の高巾dα
 3 rd初潮粧誰I〃伸軌1/

雄で幽艶嚢
V鴨 P麗しAほ$A討A烏賊掩匡G脆了A耽

I Pendaftaran Peseha (Atlet’ Pela町 Offit*aI’ Manager) hanya meIaIui GoggIe

Fo「m yang sudah di siapkan di Proposal dan akan disebarkan me-a-ui WhatsApp

2・ JadwaI Kegjatan

NO.     KEGIATAN TANGGAL WAK丁U

彊 ノ0 、を
22∴∴∴∴ ○○

2" 認諾 a「anUiangdanVe輔kasi han 13- 14戸 eb 「ua「i202 2 1 0.00輸 16.30W l丁A 2ha「

を
4  丁 echnica i Meeting/Drawing**) 17 Feb「u a「i2022 TENTAT V巨 1 h

一 醒 軸 ー¥/臆音

) Toieransi be「at badan adaIah O・2 Kg. Penimba=gan badan menggunakan Timbangan
DigitaI yang disediakan panitia yang teiah ditera.
拐) Drawing dilakukan secara random melaIui ∞mPute「.

Ⅶ青 砥贈S駐A的的e敗鍵瞳で魚剛関的僕K買腺鵬胃俄掩闘胱脈

6・7・鵬脅βT妙mI

6・7・7・鋤I Ke嬢7よ/匂3

PUT承β

1・ k諦a鹿竹的nクのn 7・啓の切鹿賀o碕nクのn

之・鮎m帝さ来訪s-30均・ 8・啓u肋穣K色嬢-30均・

3・鮎仰i古さ塩俵-3与的・ 9・鮎筋iささK訪s - 3与的・

4・ Kumi七e Ke嬢一年0的・ 1〇・啓はmiセe碇lds -午0 1〈ゲ

与・脅umi段K訪s -午5 Kグ Ⅲ 鮎仰iき合K訪タ十午0灼・

6・ Kum帝e K訪s十乍ら的・

均L例月桝関々われ受職名2 呼3
Sek鳩細面のき: FO京焔Kb拡5α朋a碕da
 3 r〆I(研〃初潮/脇l用!晶/

雅雄雄郷嚢
6・7・2・与初句勅I啓合わよ4調6

PU7只β Pレ1腎I

1. K細の鹿賀o舶nクのn 8.焔七の鹿賀o舶nタのわ

之. 焔切炭青色クu 9.啓の切炭手合u

3. 啓um朽elくe嬢一字0均・ 1o.鮎mi七〇偽万事-351くタ・

4. 鮎mi七〇K訪s一字51くク・ 11.鮎m蒋e啓e嬢一字2約・

与. 鮎m朽e控訪タ-50的・ 置2.鮎miセeI〈el赤一午7灼・

6. Kumi段啓訪s-55tくタ・ 13.控u面七色啓弱ま十午7約・

7. 控のm癌K色嬢十百百的・

6・2・刀村臼tくβT与初手ン励み・

PU了承β PUI只I

1.啓の勃鹿賀o個nタのn 8. 脅砧の珪砂舶nクのn

之.脅の七の鹿賀eu 9. Kの切e合手さタu

3.鮎m嬢蔦訪s-与2約・ 1o.控u肋iお嬢l彷-午0Kタ・

4.初肋i七〇Ii啓訪s-舌7均・ 11. 啓請mi七〇K訪よ-午7的・

5.Kumi古色K訪s-63均・ 1之.脅u仰i古さ控訪s-5午均・

6.鮎m塵K訪壬-刀0約・ 13.鮎mi七e賞e嬢十与午約・

7.畑仰穣Ke嬢十70約・

印材L仰角∽関々功・.名優之と 壌移4
Sek融α高の意: FOR約六bきa Somα高雄ね
 3 rdI脇鮎粧鮎擁l用問!

磯予蠍甥
6・3・増村日暮βT岳偽β/気励控有朋β

PuT承β

7・控の切鹿かo手傷n卵n 8・偽物鹿賀0舶nクan

2・啓の切炭能クu タ・焔勃Be能タu

3・啓u柳iきe K訪う- 5盲的・ 70・鮎mi捷K訪う一午2灼・

午・来umiさe駕Iのs - 6タ的・ 77・鮎mi段来訪夕一考8灼・

舌・ Ku仰i七色K細事- 68的・ 稼・鮎仰化合Iく色細事- 53均・

6・ Ku肋化合塩嬢- 76的・ 73・Kum朽e lくさ極-与9灼・

7・鮎m穣脅〇万タ十 76約・ 7争鮎mi七〇脅e嬢十与9約・

V畦 野竃軽電Y烏龍点下A討P琵$巨騒TA丁の離R剛A鵡匡討下

7・掲針七の訪んんの脇の切u kの関南e細のnクワ0切鹿巧開聞n招nタb約品訪b命駒んnamクのn
戸OR脅I Kク切王のm身柄dのdのn掬柄棚n切n重仰u予・

2・停まe融 勿竹 仰紺の榊 ヂeko初タ n硯海ゲ仰僚i匂 わn 仰e脇n融擁帥∴儲脇ク
廃りu予uannタの

3・初色ndap掃海n Rekomさnd身まi dの所長ko励庚鳩の噂鮎細n・

午・仰e〃訪paさ細n Re脅o仰幼めsi訪高度やu州的・

5・友釣p p色壬e予切bol訪me均iku窃たbih d諦7 (S細りk訪s p色予助nd栂のn訪e弱雄an

d合nタのn b料諦badのn・

6・君雄eタ〇万与D焔嬢7〆種3 un七u脅kum穣hの砂のbo妨umurg七のhun k色の功だ・ ・

7・免擁p古色ko励/Kon妨クen dのp諦me加buのさため勅d`可Sの加重仰・

8・姦妨p掬n擁タさn me噂i音mkのけm短所のl d肋(之)の枕も偽融合偽訪佃m sのきu駕lあ・

9・鹿mbの夕の予のn鹿ndの舶舶n手匂uの棚わ七〇手話hi予粛n卵白花鹿b周の高之022

70・初e肋ba少のr b′a卵pendの僻a舶〃 me佃/ui t舶nSfer巌r擁ening dengのn /t/m伯方sesuのi

タのnタをe庇舶訪ねm b訪うのn d諦pの華さI 3eささ妨pend諦綱n O諦ne;

角型助王佐ね既納々乃山名犀生名 園田
SekretaI細重∵ FO照雄Ko細雪αmO肋da
 3 rd柄〃〃誰!lll′I励II軌11!

雄磁磯城嚢
m訪Iui lセk色n高ク:

度胸k 」動画州り・ R臼か; 0276607牛63寄・細いββU劇評β慮駒D確

一  手)仰RβT矧肋用脇RβNでかuR鮪例功V

l. “engisi pendの解の仰n di goggle fa肋輯p:〃forms.g!eIICc「RyN3ci富3雪8Gk8

2・初e細mpi塙のn与u予妨R合kom幼daタi古色ko励dのn鹿巧uruan

3・偽訪mpi塙のn危七〇 a海e脅e励imnの切u焔塙u IくeIuのrタa・

争 調訪mpi南のn 3uI昭もperゞe中旬のn dの高0舶nタ助の高僧〃 5合塙のp話を筋・

与・仰合lampi塙のn f轟o博のmのき合わaru ( s〇七〇わクのんbのdan肋en卵M句kのわ焔個を合-& )

6・勅語mp融のn見場も 鮎段的nクのnう訪命を高音Do礁合予・

7・偽色毎仰pi「k筋Bu鮎i重やnStお嬢mbクリ卯のn

V間置 馳餓P監関霞A臣下A駅AN下の耽民賦鵬罠討T
> Kelas Pe「O「angan : Rp. 100.000,- ( Se「atus Ribu Rupiah )
> Kelas Beregu : Rp. 150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
> Kontingen : Rp, 300.000.- (Tiga Ratu§ Ribu Rupiah )

朕教 軍医S下教聡し
8・7・来訪mpok占めK訪う7よ菊3鹿mulの
の・ 短も舶: 7・身nタ細君砧a ; 2・動タel初mi七〇 -3与的・ &十35、約・
b・ 勧諦: 7・坊I7クね協約; 2・身nタeI鮎mi段-30灼・&十30灼・
8・2・居合わmpok郭勅I掬履き年5′日置鹿仰偽
の・ 如き的: 7・弟nタ鳥海切; 2・朝夕eI初mi七色一牛0灼・ &十午0啓ゲ
b・ 短さ高; 7・討nタね約七の; 2・弟nク〇月祐miさe -3与的・ &十35約・
8・3・焔んmpok 3偽P/励み鹿mu楊
7・ 庫砧朋: 7・占高雄焔七の; 2・身nタel争umiきe -50約・ &十50 1くク・
2・ 角高音: 7・訪タI色lくの掲;∴2・号泣クel脅u柳帝e -午5約・ &十字与的・
g・午・∴鮎佃仰pokう偽β /勃略/偽β鹿mu佃
の・ 角lセ仰: 7・与栃タた掬切; 2・朝夕さI鮎肋iささ-55 Iくタ・ &十古手的・
b・ 鋤胸章∴: 7・朝夕厄啓諦の; 2・身nクgI鮎m朽e -50均・ &十与0心的・

廟型〆王腐れ月鋤月初・.名a名名 館多
Sek「e抽hのき: FO照雄K慨o Sの棚卸海do
 3 rd!(l〃間柄III/ l〃伸軌tI/

H紺肱
I敏雄雄郷
ノヽ’王ノ′夕A ′rA /雪N

X置 P臣民$YA馬鹿瑚騨甲罵黛E駐了A腎厩$下鵬に
7・ Pぉer七の斤募七ivのI訪日佃ん壷焼kの動汚e da高尾崎u棚n Iくの憎もe訪bのwak nのunタのn戸O只KI

焔か/Koさの肋のupun F臼R啓I焔雁im dのn上寿koIのん/きんb・

2・戸勝助七のpのda焔も句読姥ちn陶しんのnタの訪i短窃0協の拓きPemulb訪高鳥buk短調
勅柳Pのi denタのn壬のb擁Co脇か

3・ 、九m初夜蛇塙の焔も合印詳解ちn閥I dibの切si mのks栃のI 200 p鍔さ予七の, d卵のpのb偽

Sudのんmeme研んi kuo切之00 pe兜予的maka pendの律の舶n毎鋳ivのI宙をu七鋤p・

牛・銑夕の虎雄da短調n :鹿砂州nクのn Rp・ 200・000,-

5. #embのグar b′の少のPen訪舵館舶n me細/ui鉦卵尋er庇能脅en毎den an /u肋励sesuai卵nク

七色塙拍手のd訪m bal飾のn〆高panpeIよeき訪んpenda細的n On栃色;

調合lのIui融合ninタ:

度的k幼誰∧ゆ・貼・ I O2樹樅雷のいn・ ββu飼割くβR駒のI営

み仰朋で勧厩戸で衿RβN彫管制鵬も

7. #en〆s/ pendの衛のran d/ go幼le fれm胴囲確聞聡裏gleI印Vb柵QPGgHj2GHA

2・偽訪mpi塙のnわめの極e kさんんi予のnのき鋤焔塙u KさIuarタの・

3・偽訪mpi南のn su予a七戸針で〇七ゆuanあ音o宮のnク助の/砂場〃まe帝のpさIa脇・

年 初訪mp偽nあわb色手M勅ク( Se七en卵h bのdのn mさn幼un鍬のn海手a七e一命)

与・仰訪肋pi塙のn与u者の日 焼七〇舶卵のn Seh諦dの高Dok転だ

6・偽訪mp湖のn Rekomend∂si d諦廃りu予uのn・

7・勅語mpi高々のBuk切れn窮予毎mba卵舶n

X篤農 下呂間宮A下唇巨馬下A鵬削鵬俄A購

油島辱 野罠騒魚了的離間帖船舶$聡で開陳P最駅草魚購離隔$AN

13.1. Pe鵬nd己ngan akan menggunakan keぬntuan yang telah ditetapkan oleh PB FORKl yaitu

p患ぼり隠れWK戸丁e「瞳亀叫丁ahun 2舵○○
1 3,2暮 Pe鳴れ朗鴫象れ寄is翻印nQmQ隙eI急s pe鳴れ輔g削高鍋gg胴貧慮れSys(em G噂u「,
13.3. Jenis Kata yang dimainkan ses聡i ketentuan d貧n peratu「an WKF. mdak aぬShite昭ata),
13.4. Se地織∈孤剣薄軸b請削ggu請負k紬 pe鵬ngk負申a請 p箆舶nd血gan ses嶋i k割e鵬tuan d貧隠m
pe隠tu『翻pe鳴れdi鴫an te地合「u榊K戸,
1 3.5. Setiap Peserta membawa sendiri perlengkapan tanding, karena Panitia tidak menyediakan.
13.6. Khusus peserta wanita yang menggunakan h時b haru§ berwama輔amぬn menggunakan
脇轟a両急os- men血pi撤as tengkuk lehe「 pese鳴SeS物a雪d患ngan申e愉t蝿青堀KF.
1憲.了. M鍋g聴蘭semu合p調Sed輔割合nd合証p融okol鳴Seh急t紬y負ng d鳴れtuk紬pe請e面tah d鮒g紬
mene隠申kan Soc軸Dista膿c師轡di置apang翻.

戸ね型切L佑紘既納々乃拐・.包ま之2 倭グeア
SekreでOriα青: F〇月紹Ko章のSαma面宛
 3 rd柄間柄I手口〃伸朝II!

雄堪磯艶
13輸8￨ SeIurw掴鵬t d翻Team鵬陥ger / Pelatih yang balum mendapatkan g臨a両e鳴nding t舶k
個陸水en紬k翻be賭厄a鵬aぬ調te叩急t p毎鳴れ輔g紬,
13.9. Setiap atlet yang berada diruang pemanasa両anya dapat didampingi Qleh l orang peIatih

ya鴫me照d負p負聴紬lD Ca癌
13"10" PeIatih pendamping yang berhak masuk mendampingi at-et d=apangan adaぬh yang
terda韓郡dan menggunakan肥Card dan menggunakan pakaian sesual ketentuan yang
d胞e日露kukan.
13・1 1. Pe巾eIasan Ie闘=a函t mengenai sistem pertandingan dan pe博asitan akan d時askan lebih
l貧函t陣寄合s負負t pei貧ks貧鴫aan丁鉄血ic合冊eetきれg.
13・12" 」ad胴囲負n軸轡負n Pe鳴れ軸9紬akan棚s鵬櫨sikan pad負闇巾P亀鳴調合画尋k弱れ貧a寄
pe鳴ndin9an ,

糊畦 串良鮮丁琶霊験烏賊削るK鞍Aし臓K尉

1・ Selama pe鳴ndingan behangsung segala bentuk protes terhadap keputusan wasit yang
berupa teknis pe鳴ndingan ditiadakan, kecuali yang bersifat administratif s壱桓yang
diperbo!ehkan (SeSuai peratu「an FORKl),
2・ Diskua脂kasi dibehakukan pada peserta, jika :
a. Peseha tidak terdaftar daIam rekomendasj FORKI Kab/Kota dan Pe喝uruan

yang bersangkutan;
b" Umu「 dan atau berat badan (ali category) yang tidak sesuai dengan nomor
tandingnya;
C" Melanggar ketentuan / kesepakata両asil technica両eeting maupun peraturan WKF;
d. Tidak hadir di lapangan setelah diIakukan pemanggilan 3x berfurut-turut
Oleh petugas pertandingan;

X恥㌔∴∴P医鵬G離AR宙AA鵬瞬長的医討ANG

l. JUARA UMUM l, 2 dan 3 Dana Pembinaan Tota! Rp. 10.000・000,-dan Pia看a.

2. Setiap Juara mendapatkan MedaIi yaitujuara l, 2, dan 3 bersama,
3! Setiap Juara mendapatkan Piagam Pengha「gaan,

X常 獣医怠匡鱗鯉関疎隔融隷臆照度瞬AN SのG服し削S丁A醐認眺錠

1・ Dokte「 Pertandingan yang bertugas adalah dokte「 yang di tunjuk oleh paniti pelaksana,
2置 Dokte「 pertandingan berhak untuk menentukan boleh tidaknya behanding atau mela申tkyn

Pehandingan ,
3. Pelayanan medis atau keselamatan bertanding hanya sebatas P3K d=apangan,
Selebihnya me巾adi tanggung jawab peserta atau kontingen.
4・ Dan jika鳴りad=nsiden yang tidak dinginkan akan輔申k ke 「umah sakit terdekat atas
bi急y貧kQntinge職.
5・ U雨k調e喝捕れd負轟蜜。融置19急k翻朗adak合冊鱒ne職関鵬p融okol Keseh細n dan SQC融
駆虫ancin容yaituこ
>∴ Pe鳴ndingan penonton dibatasi;
> Se競り合y合鴫を合駒亀t d再怠鳴れ輔g急n d象れ踊寄合n鱒競W翻患memak合涌a軟球
> Sebelum masuk gedung w諦b mencuci t翻gan dan memb縦a hand sanitace「 sen輔;
≫∴Me再鵡負ja隠k鵬臨調割1鵬鏡e「 da両idak boleh be脂貧ぬ請合畔
牟 Pese鳴yang be競合ndin9軸t疎ha融「 sesu亀崎d爛岨a「時ang髄書削t陳a畔

均〆勾琢4物納β穣 I晦移g
Sek作的雄雌:手OR瑠尺寄書o S働かの手短的
 3 rdlI/〃祐I粧鮎脇II軌Il!

娩磁麟
XV農事 A掩Q鵬㊧験息乳腺e鵬S蹄舶劉睡A弼TR鮨唇e駅髄†

SegaIa akomodasi, konsumsi dan T「anspo鳴Si meいyadi tanggungan masing-maSing peserta

atau kontingen dan dapat dikoordinasikan o!eh panitia peIaksana.

XⅧ蛇∴∴掩臣下駒岡閥賦謝り糊鵬贈

1・ DaIam ha=e巧adi ha!-hal d=ua「 batas kemampuan panitia (force majeure) sep帥ancaman
keamanan karena keadaan po輔k yang memanas, kerusuhan, demonstras主bencana alam,
dll・ Sehingga mengakibatkan pembatalan ataupun penundaan kegiatan tersebut, maka
kerugian atau biaya yang dikeluarkan oleh setiap kontingen menjadi tanggung jawab dari
masing-maSing kontingen,
2. Hal-ha=ain yang belum tercantum da!am teknisi pertandingan ini akan diatur atau
dibicarakan dalam peIaksanaan technical meeting
3“ Ha皿al yang belum je!as dapat menghubungi ∞ntact PerSOn Sebagai berikut :

単 Co鵬a叡Pe聡on :

7 4“2
0 0

3 2
8 8

0 0 6
3 8 8
1 2 8
′看、′′-、(0

イ1 2

ヽl,′′ )ヽt,′′
1. Paく油ansyah 5050
2, VinaV圃yanti 5454
3. Dian He略Wati Situmo輪ng 0821 5820
′,-●l

4. He「iFarma 813 4637 8267

XV麗聴 曙匡鵬購丁龍野
Demikian proposa=ni kami sampaikan sebagai panduan da!am pelaksanaan Kejuaraan ini
dengan harapan pa軸Sipasi dan ke両Sama dari semua pihak demi suksesnya kejuaran ini, Atas
dukungan dan pe「hatiennya kami ucapkan terima kasih,

Sama面da, 18 Januari 2022

PANITIA PELAKSANA

Mengetahui / Menyetujui,

均L仰角抑β諸肌名践 啄タ
Sek「髄の海事: F〇月鮒水わでのSa肋αわれd卿
 3 rd高雄槻〃榊l脇II間柄

磯雄雄郷
SuRAT IZIN ORANG TuA/WAしI

Yang bertanda-tangan di bawah ini二

No. Handphone∴

Peke〔j組n

Adalah benar Orang-tua / Wa量i dari :

NaⅢa   .

Asa賞Seko量租血;  ……..…..…………..….………

Ke霊as   : .….….………..….….…...…….………………...

Dengan ini me血berikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti

軸uaraan Karate Kota Samar王nda Liga Pelajar 3rd Ta血皿2022.

Demikian, Surat Lzin ini Saya buat dan tanda」angani dengan sebenar-benamya,

u血k dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………‥,, ………,……………,…. 202之

Yang Membuat Pe「nyataan ;

戸お箸〆王佐ね角弘ん的月商n.老優之名
壌窄まク
Sekr練の帝劇∵戸O禰榊Kb細Sα肋の「i据わ
 3 rd高雄l〃l研誰擁軌割高

雄了郷郷
Nomor  : 0舵/LP3重FORKl,SMD/I/2舵2
」色調か胞n
Pe軸al  : Pe鵬nOhonan Dispen捌sE

Kepada Yth ,

Dト
丁empat

Salam Olah「aga,

Dalam 「angka ikut serta dan mensukseskan KEJUARAAN KARATE LIGA PELAJAR ke 3 OPEN
Se Kaiimantan Timurtahun 2022 , yang akan dilaksanakan di Kota Samarinda, bahwa :

Nama

Kedudukan ‥ Atlet/ O珊Cial / Pelatih / Manage「/Wasit Juri

Jabatan

Terlibat sebagai saIah satu Peserta / PeIatih / Wasit Jし肩KEJUARAAN KARAT巨LIGA PEしAJAR
ke 3 di Kota Sama血da,

Sehubungan dengan ha!時bersama ini kami mohon Bapa酬bu, Saudara/i, Pimpinan/Kepala

untuk memberikan Dispensasi/lzin kepada nama tersebut diatas untuk berpa舶Sipasi mengikuti

Pelaksanaan KEJUARAAN KARATE LIGA PELAJAR ke 3 di Kota Sama血da terhitung da旧angga=8

S/d 20 Februari 2022,

Demikian surat permohonan dispensas=nj djsampaikan, ataS Perhatjan dan pa鷹isipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Samarinda, 18 Januari 2022

PANITIA PELAKSANA
議書叩A脈▲A椅報▲酸鼻寡言の漢書G教書を看▲軍A南岸話漢書漢書賃格調晴ま●まま●

脚酬霊聞槻
灘鞘雛鳶
他郷舶朋勅鮒劇場
“0読離轍鮒駅AWA丁l ORANG葛S。 Sos

〆転写かL御用託AJ均々7‰,2域之乏
呼名
Sekre書のriα‡∵ FO膚鮎焔)請3αmα面dα
 3 rd!/l〃聞〃刷l励II軌111

月雄で幽艶嚢
Nomor   : 005/しP3置FORKl.SMD / l / 2022

Lampiran  : 1 (Satu) Berkas

Perihal   : undan蹄n Mengikuti Keiua輪an

K印adaⅥh,

Di-
Tempat

Salam OlahRaga,

Segaia puji kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Hidayah-ya kita masih diberikan nikmat dan
kesehatan bagi kita semua.
Sehubungan akan diadakannya Kejua「aan Toumament and Festival Karetaしiga Pelajar ke 3 OPEN se-

Kalimantan Timu「 tahun 2022 pada tangga1 18 s/d 20」anuari 2022 di Samarinda.

Kami selaku panitia Mengundang Seluruh Pelqjar dalam hal ini Sekolah - Sekolah urituk ikut serta
dalam k匂uara狐terSebut. Adapun kete調uan - ketentuan dan syaratnya kami lampirkan dalam Proposal.

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan, ataS Perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.

Samarinda, 18 Januari 2022

PANITIA PELAKSANA
KEルARAAN KARATE " LIGA PEリuAR KE l‖ Tahun 2O22 "

脚問蹴鞠鰯 Sek
灘瀦鳶

Mengetahui / Menyetujui,
PENGCAB KOTA SAMARINDA

h型切王佑ね履物関々功・.幼名名 l埼移5
Sek佃のr細事∵ FO月m火わ的SαmO面do