Anda di halaman 1dari 1

CHEKLIST JAMKESDA

( Pengurusan : Maksimal 3 x 24 jam )

NO JENIS PERSARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN


ADA TIDAK
1 KTP / KK -> NIK -> CEK P.CARE
2 SKTM REGISTER KECAMATAN
3 SURAT KETERANGAN DTKS
4 RUJUKAN PENYAKIT (DARI PUSKESMAS)
a. ODGJ
b. Warga Terlantar
c. TB Paru
d. HIV AIDS
e. Penyakit Luar Biasa
5 SURAT KETERANGAN KEDARURATAN
PASIEN DARI RUMAH SAKIT
6 SURAT KETERANGAN BELUM/ TIDAK
MEMILIKI RUMAH DARI DESA
7 FOTO RUMAH
8 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH

HASIL :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CHEKLIST JAMKESDA

( Pengurusan : Maksimal 3 x 24 jam )

NO JENIS PERSARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN


ADA TIDAK
1 KTP / KK -> NIK -> CEK P.CARE
2 SKTM REGISTER KECAMATAN
3 SURAT KETERANGAN DTKS
4 RUJUKAN PENYAKIT (DARI PUSKESMAS)
f. ODGJ
g. Warga Terlantar
h. TB Paru
i. HIV AIDS
j. Penyakit Luar Biasa
5 SURAT KETERANGAN KEDARURATAN
PASIEN DARI RUMAH SAKIT
6 SURAT KETERANGAN BELUM/ TIDAK
MEMILIKI RUMAH DARI DESA
7 FOTO RUMAH
8 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH

HASIL :

Anda mungkin juga menyukai