Anda di halaman 1dari 2

FORM RUMAH SEHAT DAN DATA SANITASI DASAR

UPTD PUSKESMAS CEPU TAHUN 2014


Kel/Desa : RW : RT:
Jamban Jenis Jamban Kepemilikan Sarana Air Bersih T.Sampah SPAL Jendela Lantai Lubang Asap R.Tidur Jentik Tikus Pekarangan Kandang

Dimanfaatkan
Kedap Air

Terpisah
Lembab
No

Dibuka
Sendiri

PDAM

Bersih
Punya

Punya

Sekat
Tidak

Tidak

Tidak
PMA

TAM
Cplg

TDK
Ada

Ada

Ada

Ada
SGL

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk
SPT

PP
LA

1 ST

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Anda mungkin juga menyukai