SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

LKS, FLS2N, KOSN dan FIKSI

KOTA TANGERANG SELATAN

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
MATA LOMBA :

IDENTITAS PESERTA Foto

1. Nama Peserta :
3 x 4 cm
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Agama :
6. Kompetensi Keahlian :
Pada tahun 2020/2021 : X XI XII *)
7. Alamat Rumah :
:
Kota / Kab. *)
No. Telepon :
No. HP :

IDENTITAS SEKOLAH
8. Asal Sekolah :
9. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
10. No. Telepon Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
, 2021
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Peserta,

NIP. NIS.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
2. Foto copy raport lengkap rangkap 1
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
LKS, FLS2N, KOSN dan FIKSI
KOTA TANGERANG SELATAN

BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
MATA LOMBA :

IDENTITAS PENDAMPING Foto

1. Nama Pendamping :
3 x 4 cm
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
:
Kota / Kab. *)
No. Telepon :
No. HP :

IDENTITAS SEKOLAH
7. Asal Sekolah :
8. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
9. No. Telepon Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
, 2021
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Pendamping,

NIP. NIP.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar