MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN”

DISUSUN OLEH :
NAMA ANGGOTA : 1. Ariesta Arisesuni (PO.71.20.1.20.044)
2. Ereza Monicha (PO.71.20.1.20.033)
3. Riani (PO.71.20.1.20.032)

DOSEN PENGAMPUH : REHANA, S.Pd., S.Kep., M.Kes.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI D – III KEPERAWATAN PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2020-2021
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb
Puji serta syukur tidak lupa kita panjatkan kehadirat Allah Subhahu Wa Ta’ala
yang berkat anugerah dari-Nya kami mampu menyelesaikan makalah yang berjudul
“Aspek Legal Pendokumentasian” ini. Sholawat serta selama kita haturkan kepada
junjungan agung Nabi Besar Muhammad Shallallahu `alaihi Wa Sallam yang telah
memberikan pedoman kepada kita jalan yang sebenar-benarnya jalan berupa ajaran
agama islam yang begitu sempurna dan menjadi rahmat bagi alam semesta.
Penulis sangat bersyukur karena mampu menyelesaikan makalah ini tepat
waktu sebagai pemenuh tugas Dokumentasi keperawatan yang bertemakan“Aspek
Legal Pendokumentasian”Selain itu, kami mengucapkan banyak terima kasih
kepada berbagai pihak yang membantu kami untuk merampungkan makalah ini
sampai selesai.
Demikian yang bisa kami sampaikan, semoga makalah ini bisa memberikan
manfaat kepada semua pihak. Dan jangan lupa kritik serta saran yang bersifat
membangun untuk makalah ini dalam rangka perbaikan makalah-makalah yang akan
datang.
Sekian Terimakasih, Wassalamualaikum Wr.Wb

Palembang, 10 Maret 2021

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii

BAB I.......................................................................................................................................1

PENDAHULUAN...................................................................................................................1

1.1 LATAR BELAKANG....................................................................................................1

1.2 RUMUSAN MASALAH...............................................................................................2

1.3 TUJUAN PENULISAN.................................................................................................2

BAB II.....................................................................................................................................3

TIJAUAN PUSTAKA.............................................................................................................3

2.1. PENGERTIAN ASPEK PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN......................3

A. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...........................................................................7

B. Macam Macam Dokumentasi Keperawatan................................................................9

C.Prinsip Dokumentasi Keperawatan.............................................................................10

D.Faktor yang dapat mempengaruhi pencapaian kinerja perawat...................................12

2.2. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN............................................12

A. pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang......................................................16

B.Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan..........................16

C.Prinsip dalam memberikan asuhan.............................................................................17

D.harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi keperawatan..................................18

2.3. STANDAR AKUNTANBILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN.............................................................................................................20

BAB III..................................................................................................................................32

ii
PENUTUP.............................................................................................................................32

3.1 KESIMPULAN............................................................................................................32

3.2 SARAN........................................................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................35

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

tahun 1980 mulai merekomendasikan perlunya bahan-bahan
perundang-undangan untuk perlindungan hukum bagi tenaga keperawatan.
Tidak adanya undang-undang perlindungan bagi perawat menyebabkan
perawat secara penuh belum dapat bertanggung jawab terhadap pelayanan
yang mereka lakukan. Tumpang tindih antara tugas dokter dan perawat masih
sering terjadi dan beberapa perawat lulusan pendidikan tinggi merasa frustasi
karena tidak adanya kejelasan tentang peran, fungsi dan kewenangannya. Hal
ini juga menyebabkan semua perawat dianggap sama pengetahuan dan
ketrampilannya, tanpa memperhatikan latar belakang ilmiah yang mereka
miliki.
Tanggal 12 Mei 2008 adalah Hari Keperawatan Sedunia. Di Indonesia,
momentum tersebut akan digunakan untuk mendorong berbagai pihak
mengesahkan Rancangan Undang-Undang Praktik keperawatan. Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) menganggap bahwa keberadaan Undang-
Undang akan memberikan perlindungan hukum bagi masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan dan profesi perawat. Indonesia, Laos dan Vietnam
adalah tiga Negara ASEAN yang belum memiliki Undang-Undang Praktik
Keperawatan. Padahal, Indonesia memproduksi tenaga perawat dalam jumlah
besar. Hal ini mengakibatkan kita tertinggal dari negara-negara Asia, terutama
lemahnya regulasi praktik keperawatan, yang berdampak pada sulitnya
menembus globalisasi. Perawat kita sulit memasuki dan mendapat pengakuan
dari negara lain, sementara mereka akan mudah masuk ke negara kita.

1
 Sementara negara negara ASEAN seperti Philippines, Thailand,
Singapore, Malaysia, sudah memiliki Undang Undang Praktik Keperawatan
(Nursing Practice Acts) sejak puluhan tahun yang lalu.Mereka siap untuk
melindungi masyarakatnya dan lebih lebih lagi siap untuk menghadapi
globalisasi perawat asing masuk ke negaranya dan perawatnya bekerja di
negara lain. Pada makalah ini akan dibahas terkait dengan aspek legal
dokumentasi keperawatan dan aturan atau norma yang mengatur hal tersebut.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan legalitas dalam keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan aturan legal dalam dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana aturan legal dalam dokumentasi keperawatan?

1.3 TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum
Untuk menjabarkan teori terkain dengan aspek legal pendokumentasian
dalam keperawatan serta membahas aturan dan norma yang mengatur
aspek legal pendokumentasian.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tentang legalitas dalam keperawatan
b. Untuk mengetahui aturan legal dalam dokumentasi keperawatan
c. Untuk mengetahui aturan legal dalam dokumentasi keperawatan?

2
 BAB II
TIJAUAN PUSTAKA

2.1. PENGERTIAN ASPEK PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan

suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu
yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan
dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan
seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif.
Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih
sering kurang berkualitas.
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut
beberapa ahli sebagai berikut :
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan
evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan
yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan

3
yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan
penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual
berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1)
pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3) perencanaan tindakan
keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5) evaluasi
perawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis pelayanan yang diberikan

kepada pasien oleh tenaga keperawatan yang bertujuan untuk menghindari kesalahan,
tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi. Dalam asuhan keperawatan agar
terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar tenaga keperawatan serta
meningkatkan efisiensi, efektifitas dan menjamin kualitas asuhan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dalam aspek hukum, kualitas

pelayanan, komunikasi, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Berkaitan dengan
perlindungan hukum, dokumentasi asuhan keperawatan dapat memberi bukti yang
berharga tentang kondisi pasien dan pengobatannya dan dapat bersifat kritis dalam
menentukan standar perawatan apakah telah dipenuhi atau tidak Dokumentasi
keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Proses keperawatan di era modern saat ini menjadi
tuntutan dari berbagai aspek bagi para perawat. Perkembangan saat ini bahwa
perawat harus melakukan proses keperawatan berdasarkan standar asuhan
keperawatan

Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan dicetak ,kemudian diandalkan

sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang ,dan merupakan bagian dari prktik
profesional. Fungsi dari dokumetasi adalah sebagai berikut

1.penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.

4
 2.sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang
bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat
kepada pasiennya.

3.bukti secara profesional legal,dn dapat dipertanggung jawabakan Masalah

yang sering muncul dan dihadapi di indonesia saat ini adalah sebagai besar
perawat belum memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan standar
asuhan keperawatan .pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai
pedokumentasi yang lengakap.

permasalan dalam pelaksanaan sistem dokumentasi keperawatan saat ini

antara lain sebagai berikut.

1.Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang
mereka lakukan harus dipertanggung jawabkan.

2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang dokumentasi juga disebabkan

karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan dan
bagaimana cara

membuat dokumentasi yang benar (Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat

perawat berpotensi besar melakukan kelalaian saat melaksanakan pelayanan
kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khusunya.

3.kurangnya kontrol pendokumentasian. Dengan tidak ada kontrol

pendokumentasi yang benar,maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan
cenderung kurang baik dan dapat merugikan klien.

4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang berlaku dibeberapa rumah sakit di

lndonesia umumnya masih menggunkan pendokumentasian tertulis .pendokumentasi
tertulis ini sering membebani perawat ,karena perawat harus menuliskan dokumentasi
pada format yang telah tersedian dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.

5
 5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi cukup mahal ,sehingga sering
ditemukan kejadian formulir pendokumentasian tidak tersedian.

6. Pendokumentasi secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan ,yaitu

sering hilang .pendokumetasian biasanya berbentuk lembaran –lembaran kertas
sehingga sering terselip.

8.pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan dan

akan menyulitkan pencarian kembali jika sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan.

9. Dokumentasi yang hilang atau terselip diruang penyimpanan akan

merugikan perawa.hal ini disebakan karena perawat tidak dapat menunjukkan bukti
legal jika terjadi suatu gugatan hukum. Dengan demikian perawat berada posisi yang
lemah dan rentah terhadap gugatan hukum. Proses dokumentasi asuhan keperawatan
tidak hanya menulis data pada format yang tersedia,tetapi juga menitik beratkan pada
proses dan hasil pencatatan (potter dan perry ,1997). Hal tersebut menunjukkan
bahwa perawat harus memperhatikan mulai dari proses mencatat sampai
memepertahankan kualitas pencatatn yang dibuat karena dokumen keperawatan
memegang yang sangat penting. Kelengkapan dan keakuratan data menajdi sebuah
kebutuhan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.namun pada kenyataanya
perawat sangat jarang menulis sesuatu yang telah dilakukan atau didapatkan baik dari
pengkajian ,evaluasi,maupun tindakan kolaborasi dengan dokter.Dawn mengatakan
bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi keperawatan antara lain dari faktor
staf keperawatan yang malas mecatat ,tingginya sensus yang harus dilakukan dan
dibutuhkannya waktu yang lama untuk mencatat.pencatatan yang banyak dan
membutuhkan waktu yang lama untuk mencatatkan.pencatatan yang banyak dan
membutuhkan waktu lama membuat perawat merasa frustasi sehingga terjadinya
banyak ketidakankurang data dalam suatu dokumentasi keperawatan.dalam pecatatan
yang menggunkan format kertas ,banyak ditemukan data yang eror ,artinya data

6
tersebut tidak valid dan membingungkan.hal tersebut menyebabkan terjadinya
kesalahan interpretasi,sehingga prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan .

Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 52

menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
semua penyelenggaraan kegiatan rumah sakit dalam bentuk sistim informasi
manajemen berupa pencatatan, penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan dalam
waktu tertentu sesuai peraturan perundang-undangan.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dapat
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi datalengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitandari pasien, tetapi juga jenis/type,
kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

Pendidikan sangat mempengaruhi dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan

keperawatan. Perawat dengan tingkat pendidikan yang berbeda akan mempunyai
kualitas dokoumentasi yang berbeda pula, karena semakin tinggi tingkat
pendidikannya maka kemampuan secara kognitif dan ketrampilan akan meningkat
juga.

Fenomena rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi tiga faktor

individu (karakteristik perawat) yang meliputi pendidikan, umur, jenis kelamin, masa
kerja dan pengetahuan, sedangkan faktor psikologis misalnya motivasi dan faktor
organisasi.

A. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Beberapa tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah sebagai alat
komunikasi antara klien, keluarga, tim perawat dan tim kesehatan lain sehingga
terbentuk komunikasi yang baik dalam perawatan klien, sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat perlindungan klien dalam pelayanan dan keamanan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan, sebagai informasi statistik acuan perencanaan

7
kebutuhan sarana prasarana dan sumber daya manusia di masa mendatang, sebagai
sarana pendidikan yang dapat dijadikan media belajar bagi mahasiswa dan bahan
penelitian dalam pengembangan ilmu keperawatan, sebagai sumber data dalam audit
keperawatan untuk alat ukur dalam penilaian kinerja perawatan, sebagai dokumen
yang bisa dijadikan aspek legal dan bukti autentik bagi perawat ketika menghadapi
masalah hukum, sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan dan pelayanan
keperawatan (Setiadi,2012).

Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah

dilakukuan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan
tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan.

Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap segala macam

tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat
akan hak-haknya dari suatu unit kesehatan. Pendokumentasian yang tidak dilakukan
dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat
mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah
diberikan.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dalam berbagai aspek,

yaitu aspek kualitas pelayanan karena pendokumentasian memberi kemudahan dalam
memberikan pelayanan dan penyelesaian masalah klien sebagai acuan evaluasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan, aspek komunikasi dan sebagai sarana komunikasi
antara perawat dengan klien atau keluarga, tenaga kesehatan lain sehingga dapat
membentuk suatu koordinasi yang baik dan tidak terjadi duplikasi yang tidak efektif
dan efisien, aspek hukum sebagai dokumen resmi dan bernilai hukum atau legalitas
dalam sistem pelayanan keperawatan sehingga apabila terjadi suatu masalah hukum
maka dokumentasi dapat dijadikan sebagai barang bukti di pengadilan, aspek
pendidikan dan pelatihan dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya

8
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dijadikan
sebagai referensi

pembelajaran bagi peserta didik profesi keperawatan, aspek keuangan semua asuhan
keperawatan yang belum, sedang atau telah diberikan didokumentasikan yang dapat
dijadikan acuan atau pertimbangan biaya bagi klien, aspek penelitian dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan,aspek
akreditasi pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai indikator dalam penilaian
suatu pelayanan keperawatan dalam akreditasi rumah sakit (Nursalam,2007).

B. Macam Macam Dokumentasi Keperawatan

1) keterampilan berkomunikasi untuk pengumpulan data dan menciptakan hubungan
baik antara perawat dan klien dalam pemecahan masalah klien.

2) dokumentasi proses keperawatan yang merupakan metode pemecahan masalah

secara sistimatis sesuai kaidah keperawatan dan

3) standar dokumentasi dapat memberi informasi pernyataan kualitas dan kuantitas

dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan
secara tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahana
yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia,
membutuhkam biaya percetakan form yang

cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang luas
dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. Disamping itu masih banyak
perawat yang tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi
keperawatan yang benar, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan dengan
menggunakan pencatatan berbasis elektronik.

9
Pencatatan berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara negara maju,
namun di Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu
pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila
dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi
keperawatan berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data
klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga
perawat dalam menjalankan sistem ini.

C.Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan antara lain dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian
pertama dilakukan atau pada tiap langkah asuhan keperawatan, catat setiap respon
pasien keluarga tentang informasi atau data yang

penting, pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat, data harus objektif
bukan data penafsiran perawat, dokumentasikan bila terjadi perubahan kondisi atau
timbul masalah baru, hindarkan dokumentasi yang baku karena setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda, hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak
jelas dalam pencatatan harus disepakati dan atas kebijakan institusi, data harus ditulis
dengan tinta bukan pensil agar tidak mudah dihapus, bila terjadi kesalahan dalam
penulisan dicoret dan ganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani, setiap
dokumentasi cantumkan waktu, tanda tangan, nama jelas penulis, wajib membaca
setiap tulisan dari anggota kesehatan lain sebelum menulis, dokumentasi harus dibuat
dengan tepat, jelas dan lengkap.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan

komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi
meliputi: pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan

10
tindakan keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang
perawat), dan catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan
(Catatan pasien pulang atau meninggal dunia).

Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap perawat dalam memberikan perawatan. Ciri

dokumentasi asuhan keperawatan yang baik menurut Potter dan Perry (2010)
berdasarkan atas :

1. fakta (factual basis) 2. akurat (accuracy) 3. lengkap (completeness) 4. ringkas

(conciseness) 5. terorganisir 6. waktu yang tepat (time lines) 7. bersifat mudah dibaca
(legibility).

Model pemberian asuhan keperawatan perlu disesuaikan dengan kondisi dan

kebutuhan pasien yang sampai saat ini terdiri dari enam model yang meliputi:

1. SOR (Source –Oriented Record),

2. POR (Problem- OrientedRecord),

3. Progress Notes,

4. CBE (Charting ByException),

5. PIE (Problems Intervention andEvaluation),

6. Focus (Process Oriented Sistem)

Masing-masing model pemberian asuhan keperawatan mempunyai keuntungan dan

kerugiannya.

Pendidikan sangat mempengaruhi dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan

keperawatan. Perawat dengan tingkat pendidikan yang berbeda akan mempunyai
kualitas dokumentasi yang berbeda pula, semakin tinggi tingkat pendidikannya maka

11
kemampuan koknitif dan ketrampilannya akan semakin meningkat.

Makin tinggi pendidikan seseorang, makin mudah untuk menerima informasi

sehingga mampu membuat keputusan dalam melakukan pendokumentasian,dengan
pendidikan yang tinggi akan meningkatkan motivasi, keinginan dan kematangan
intelektual dalam penerapan pendokumentasian secara lengkap. Menurut Gibson, dan
kawan-kawan (1995) menyatakan tingkat pendidikan yang tinggi pada umumnya
menyebabkan seseorang lebih mampu dan bersedia menerima tanggung jawab. Hal
ini akan mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.

D.Faktor yang dapat mempengaruhi pencapaian kinerja perawat

Faktor yang dapat mempengaruhi pencapaian kinerja perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan adalah faktor kemampuan dan motivasi.
Pendokumentasian asuhan keperawatan dibutuhkan motivasi perawat yang muncul
dari hati, untuk menimbulkan motivasi yang baik perawat perlu menyadari kebutuhan
dan pentingnya pendokumentasian asuhan keperawatan (Swanburg,2000).

Dengan motivasi yang tepat, karyawan akan mendorong untuk membuat semaksimal
mungkin dalam melaksankan tugasnya karena meyakini bahwa dengan keberhasilan
organisasi mencapai tujuan dan berbagai

sasarannya kepentingan pribadi anggota akan terpenuhi juga. Apabila seseorang

memotivasi yang bersangkutan akan berusaha keras meningkatkan pencapaian
kerjanya.

2.2. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan dicetak ,kemudian diandalkan
sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang ,dan merupakan bagian dari prktik
profesional. Fungsi dari dokumetasi adalah sebagai berikut

1.penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.

12
 2.sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang
bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat
kepada pasiennya.

3.bukti secara profesional legal,dn dapat dipertanggung jawabakan Masalah

yang sering muncul dan dihadapi di indonesia saat ini adalah sebagai besar
perawat belum memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan standar
asuhan keperawatan .pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai
pedokumentasi yang lengakap.

permasalan dalam pelaksanaan sistem dokumentasi keperawatan saat ini

antara lain sebagai berikut.

1.Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang
mereka lakukan harus dipertanggung jawabkan.

2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang dokumentasi juga disebabkan

karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan dan
bagaimana cara

membuat dokumentasi yang benar (Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat

perawat berpotensi besar melakukan kelalaian saat melaksanakan pelayanan
kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khusunya.

3.kurangnya kontrol pendokumentasian. Dengan tidak ada kontrol

pendokumentasi yang benar,maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan
cenderung kurang baik dan dapat merugikan klien.

4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang berlaku dibeberapa rumah sakit di

lndonesia umumnya masih menggunkan pendokumentasian tertulis .pendokumentasi
tertulis ini sering membebani perawat ,karena perawat harus menuliskan dokumentasi
pada format yang telah tersedian dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.

13
 5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi cukup mahal ,sehingga sering
ditemukan kejadian formulir pendokumentasian tidak tersedian.

6. Pendokumentasi secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan ,yaitu

sering hilang .pendokumetasian biasanya berbentuk lembaran –lembaran kertas
sehingga sering terselip.

8.pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan dan

akan menyulitkan pencarian kembali jika sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan.

9. Dokumentasi yang hilang atau terselip diruang penyimpanan akan

merugikan perawa.hal ini disebakan karena perawat tidak dapat menunjukkan bukti
legal jika terjadi suatu gugatan hukum. Dengan demikian perawat berada posisi yang
lemah dan rentah terhadap gugatan hukum. Proses dokumentasi asuhan keperawatan
tidak hanya menulis data pada format yang tersedia,tetapi juga menitik beratkan pada
proses dan hasil pencatatan (potter dan perry ,1997). Hal tersebut menunjukkan
bahwa perawat harus memperhatikan mulai dari proses mencatat sampai
memepertahankan kualitas pencatatn yang dibuat karena dokumen keperawatan
memegang yang sangat penting. Kelengkapan dan keakuratan data menajdi sebuah
kebutuhan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.namun pada kenyataanya
perawat sangat jarang menulis sesuatu yang telah dilakukan atau didapatkan baik dari
pengkajian ,evaluasi,maupun tindakan kolaborasi dengan dokter.Dawn mengatakan
bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi keperawatan antara lain dari faktor
staf keperawatan yang malas mecatat ,tingginya sensus yang harus dilakukan dan
dibutuhkannya waktu yang lama untuk mencatat.pencatatan yang banyak dan
membutuhkan waktu yang lama untuk mencatatkan.pencatatan yang banyak dan
membutuhkan waktu lama membuat perawat merasa frustasi sehingga terjadinya
banyak ketidakankurang data dalam suatu dokumentasi keperawatan.dalam pecatatan
yang menggunkan format kertas ,banyak ditemukan data yang eror ,artinya data

14
tersebut tidak valid dan membingungkan.hal tersebut menyebabkan terjadinya
kesalahan interpretasi,sehingga prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan .

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN.

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya

dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien
yang dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian
data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar
pelayanan.adapun komponen komponen dari data yang legal adalalah sebagai berikut:

1.kondisi fisik mental.dan emosional.

2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.

3. perilaku

4.respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons

verbal terhadap pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.

5.Asuhan keperawatan terapeutik.

6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan

intravena.

7.pengawasan asuhan keperawatan

8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi,

kardiovaskular cairan dan nutrisi

9.respons klien terhadap terapi.

10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi

dan Pernapasan serta edukasi dan nyeri.

15
 A. pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal .

1. mengetahui tentang konteks malpraktik.

2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi

dan asuhan keperawatan.

3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya

:pengkajian

keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan

intervensi. 4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan
masalah yang kompleks ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.

5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan
yang telah dilakukan.

6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan

asuhan antara tenaga kesehatan lain dan perawat .

7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh

klien.

B.Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan

adalah sebagai berikut:

1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.

2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .

3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.

4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.

5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

16
 6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang
yang bersangkutan.

Menurut sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang memperngaruhi
proses litigasi.

1.Kesalahan pemberian pengobatan

2. Kegagalan untuk melindungi klien.

3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.

4.Klien terbakar.

5.Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan

6.Dispensasi pengobatan.

7.Kesalahan mengidentifikasi klien.

8.Menggunakan alat yang rusak.

9.Kerusakan peralatan klien.

10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.

11.Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.

12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan .

13.Kegagalan untuk melaporkan Chart yang adekuat.

C.Prinsip dalam memberikan asuhan

harus disesuaikan dengan standar.berikut ini adalah elemen –elemen kelalaian yang
dapat menjadi tuntutan.

17
 1.Kegagalan untuk memberikan asuhan sesuai dengan standar dan
menyebabkan kerugian.

2.Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.

3.Hubungan antara cedera dan perilaku.

4.kerugian yang disebabkan karena kelalaian

D.harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi keperawatan.

1.jangan dihapus

2.Gunakan tulisan yang mudah terbaca

3.jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.

4.Betulkan semua kesalahan dengan segera.

5.Gunakan ejaan yang benar.

6.Mencatat semua fakta.

7.jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah

:data bias dan terlalu subjektif .dapat menybabkan perbedaan interpretasi :dan ada
istilah atau singkatan yang tidak lazim.

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum

bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan
keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat
diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan,

18
hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan
akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang
menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan
keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola
masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan
data (data collecting)  memproses data (process) luaran (output)  umpan balik
(feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas
diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa

rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan
baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan
petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan
dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari

19
lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi
dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi
keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat
dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil
kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

2.3. STANDAR AKUNTANBILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hamper
sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen
yang diharapkan dfalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang
terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adayna pemakaian konsistensi dan
evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas
karakteristik, property, atau performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek
praktik keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap
penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus
dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan professional lainnya, termasuk tim
akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan
informasi yang bertmanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai
dengan standar yang berlaku. Jika standar dappat diobservasi, perawat, pekerja, dan
pasien akan dihargai dan dilindungi daari kesalahan (misconduct).

Karakteriistik Standar (Fisbach, 1991, p.31)

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum

20
terhadap standar keperawatan
• Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui • Didasarkan pada definisi keperawatan
dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
• Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan
yang spesifik • Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem
pelayanan kesehatan
• Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik • Petunjuk tindakan keperawatan
• Dinyatakan dengan istilah yang rsional, jelas, dan mencakup secara luas • Dapat
dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
• Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal – hal yang perlu diperhatikan •
Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut
• Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

A. Standar Individual Profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik
keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.
Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat mempunyai tanggung jawab :
1. Menberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagaio mahluk hidup
2. Melindungi hak pasien
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien
serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain
yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung
jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan
lainnya

21
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya
dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan tenaga
kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

B. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi ;
a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau
mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.
c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap
tindakan.
d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya.

C. Lingkup Kegiatan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim
dengan profesi keesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan dan focus praktik
keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Selama kegiatan
interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan
lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :

1. Pengukuran tanda – tanda vital

22
2. Penghisapan secret
3. Pengaturan posisi
4. Informasi dari rekaman cardiac
5. Dll

D. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan,
meliputi :
1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan
2. Memberikan masukan sebagai suatu “code”
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multidisiplin profesi keperawatan
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok

E. Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan

Standarnya adalah sebagai berikut :
a. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi
individu/perawat.
b. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
c. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
d. Orang yang berwenang untuk memasukkan data
e. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
f. Tanggal pencatatan
g. Akses terhadap pencatatan klien
h. Penggunaan formulir standar
i. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek yang sangat penting dalam praktik

23
keperawatan, menggambarkan catatan kesehatan klien dan dijadikan alat komunikasi
dengan tenaga kesehatan lainnya.dokumentasi terdapat dalam berupa kertas,
elektronik, audio maupun visual dokumentasi tersebut dapat digunakan untuk
memantau kemajuan klien serta dapat dijadikan alat komunikasi dengan tenaga
kesehatan lainnya. Hal ini juga dapat

mmenggambarkan perawatan apa telah yang diberikan kepada klien.

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak
terjadi penyimpangan dan melakukan teknik pencatatan dengan benar.(Yustiana &
Abdul,2016).standart dokumentasi sangat penting dalam penyusunan dokumentasi
asuhan keperawatan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian informasi
kemajuan kesehatan klien kepada petugas kesehatan lainnya

Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga,

dokumentasi merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam
pencapaian mutu kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Setiap pelaksanaan tugas
dalam keperawatan, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang
terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah

dibuat serta dapat menjadi bukti hukum apabila terjadi hal hal yang tidak
diinginkan juga merupakan perlindungan hukum bagi perawat.

Ketika seorang perawat akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat

harus mengikuti kaidah kaidah sebagai berikut agar dipahami oleh petugas kesehatan
lainnya:

a. Simplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.

Oleh petugas kesehatan lainnya

24
 b. Conservatism: setiap pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan
harus akurat, didasarkan pada informasi yang terkumpul baik secara subjektif atau
objektif.

c. Ptience: mempergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang

terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien.

d. Irrefutability: pendokumentasian harus yang jelas dan obyektif dengan

penulisan yang dapat dibaca.

Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 standar dokumentasi yang lengkap

menunjukkan tiga komponen dimana setiap komponen disertai indikator.

Komponen standar dokumentasi terdiri dari

(1) Komunikasi,

(2) Akuntabilitas dan Kewajiban.

(3) Keamanan.

Standar 1: Komunikasi

Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan

dan komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan
dan hasil kesehatan klien.

Indikator Perawat

a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional

dengan semua dokumentasi;

25
 b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat
initialling dokumentasi; c. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca
dan menggunakan tinta permanen; d. Menggunakan singkatan dan simbol yang
masing-masing singkatan dan simbol tersebut memiliki interpretasi berbeda dan

telah disepakati dan diterima dalam bidang pelayanan dan profesi kesehatan;

e. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada

individu dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya: sesi
pendidikan kelompok);

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi

informasi dan telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon)

g. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan

pengobatan atau intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas
dan prosedur yang konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan

cara:

a. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan

keperawatan tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk
penilaian, perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan evaluasi;

b. Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data

subjektif;

c. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual

untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;

d. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;

26
 e. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota
keluarga/orang lain yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia
perawatan lainnya,

f. Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam

dokumen hard copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift atau buku
komunikasi) serta disimpan dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika
sistem elektronik tidak tersedia, perawat harus memastikan bahwa informasi yang
disimpan dalam dokumen sementara dimasukkan dalam sistem elektronik bila telah
tersedia lagi.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar

profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

Indikator Perawat:

a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan

perawatan dilakukan.

b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.

c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.

d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar

dokumentasi perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang
memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem
elektronik perawat harus menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil
memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah
sakit.

27
 e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli
tetap terlihat. f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi
orang lain

g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal
untuk klien, harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan
proses perawatan.

Standar 3: Keamanan

Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan

dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan
standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
relevan.

Indikator Perawat

a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam

catatan kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.

b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk

password atau informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.

c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang

undangan yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.

d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki

kebutuhan profesional untuk memberikan perawatan.

28
 e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode
ketika mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya,
menggunakan inisial ketika mengutip teman sekamar klien)

f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang

dirinya.

g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang

didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.

h. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil keputusan

untuk menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar
lingkaran perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.

i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan

klien (misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).

j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan peraturan

organisasi dan melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab perawat.

k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan

aman dan menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.

Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan
secara tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahana
yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia,
membutuhkam biaya percetakan form yang

cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan

yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. Disamping itu masih
banyak perawat yang tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana
dokumentasi keperawatan yang benar, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan
dengan menggunakan pencatatan berbasis elektronik.

29
 Pencatatan berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara
negara maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi
keperawatan berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal
waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses
bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi
keperawatan berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data
klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga
perawat dalam menjalankan sistem ini.

Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan antara lain dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian
pertama dilakukan atau pada tiap langkah asuhan keperawatan, catat setiap respon
pasien keluarga tentang informasi atau data yang

penting, pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat, data harus objektif
bukan data penafsiran perawat, dokumentasikan bila terjadi perubahan kondisi atau
timbul masalah baru, hindarkan dokumentasi yang baku karena setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda, hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak
jelas dalam pencatatan harus disepakati dan atas kebijakan institusi, data harus ditulis
dengan tinta bukan pensil agar tidak mudah dihapus, bila terjadi kesalahan dalam
penulisan dicoret dan ganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani, setiap
dokumentasi cantumkan waktu, tanda tangan, nama jelas penulis, wajib membaca
setiap tulisan dari anggota kesehatan lain sebelum menulis, dokumentasi harus dibuat
dengan tepat, jelas dan lengkap.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan

komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi
meliputi: pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan
tindakan keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang

30
perawat), dan catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan
(Catatan pasien pulang atau meninggal dunia).

Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak
hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien
atau klien mendapat asuhan keperawatan yang lebih baik.Pelaksanaan dokumentasi
keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah
sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012).

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk

mengetahui, memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh rumah sakit. Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan
kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim
keperawatan (Potter & Perry, 2005). Oleh karena itu, jika kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan baik, akurat, obyektif, dan lengkap

serta sesuai dengan standar asuhan keperawatan maka sulit untuk membuktikan
bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Gillies, 2000; Carpenito,
1999).

31
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak
terjadi penyimpangan dan melakukan teknik pencatatan dengan benar, standart
dokumentasi sangat penting dalam penyusunan dokumentasi asuhan keperawatan
agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian informasi kemajuan kesehatan klien
kepada petugas kesehatan lainnya.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien atau
klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan kesehatan
yang diberikan.

Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak
hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien
atau klien mendapat asuhan keperawatan yang lebih baik.Pelaksanaan dokumentasi
keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah
sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012).

32
Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan antara lain dokumentasi harus

dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan atau pada tiap langkah asuhan
keperawatan, catat setiap respon pasien keluarga tentang informasi atau data yang
penting, pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat, data harus objektif
bukan data penafsiran perawat, dokumentasikan bila terjadi perubahan kondisi atau
timbul masalah baru, hindarkan dokumentasi yang baku karena setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda, hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak
jelas dalam pencatatan harus disepakati dan atas kebijakan institusi, data harus ditulis
dengan tinta bukan pensil agar tidak mudah dihapus, bila terjadi kesalahan dalam
penulisan dicoret dan ganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani, setiap
dokumentasi cantumkan waktu, tanda tangan, nama jelas penulis, wajib membaca
setiap tulisan dari anggota kesehatan lain sebelum menulis, dokumentasi harus dibuat
dengan tepat, jelas dan lengkap.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan

komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi
meliputi: pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan
tindakan keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang
perawat), dan catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan
(Catatan pasien pulang atau meninggal dunia).

3.2 SARAN

Dengan di buatnya makalah ini di harapkan mahasiswa dapat memahami

tentang dokumentasi, karena dengan adanya dokumentasi akan mempermudah kinerja
perawat dan sebagai tanda pertanggungjawaban setiap tindakan perawat.Dalam
prakteknya perawat di tuntut untuk tanggap dalam memberikan asuhan keperawatan

33
pada individu, keluarga kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah
kesehatan dan kompleks, memberikan tindakan keperawatan langsung, pendidikan,
nasehat, konseling, dalam rangka penyelesaian masalah keperawatan melalui
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam upaya memandirikan sistem klien,
memberikan pelayanan keperawatan di sarana kesehatan dan tatanan lainnya,
memberikan pengobatan dan tindakan medis terbatas, pelayanan KB, imunisasi,
pertolongan persalinan normal dan menulis permintaan obat melaksanakan program
pengobatan secara tertulis dari dokter. Untuk menunjang kegiatan tersebut seorang
perawat di harapkan terdaftar pada badan resmi baik milik pemerintah maupun non
pemerintah.

34
 DAFTAR PUSTAKA

keperawatan. Yogyakarta,PT. Nuha Medika.

Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan

Republik Indonesia. keperawatan. Yogyakarta,PT. Nuha Medika.

Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan

Republik Indonesia.DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. (2005). Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.

Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. (2010). Standar Asuhan Keperawatan, Jakarta.

Dinarti dan Yuli. (2017). Dokumentasi Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan

Republik Indonesia.

Kozier dkk. (2004). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 7.
Jakarta : EGC.

Kozier dkk. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 7
Volume 2. Jakarta : EGC.

Kozier dkk. (2015). Buku Ajar Fundamental Keperawatan,Konsep, Proses,dan

Praktik Volume 7. Jakarta : EGC.

Laura.A dkk. (1997). Pengkajian Keperawatan Kritis Edisi 2. Jakarta : EGC.

Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses keperawatan, teori dan aplikasi dilengkapi
dengan petunjuk praktis penyususnan proses keperawatan dan dokumentasi
NANDANOCNIC. Jogjakarta. Arrus Media.

35
Simamora, R. H. (2018). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana
dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan Jurnal IKESMA, vol. 4
No. 2

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan, jember University press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University

Press

Tarwoto dan Wartonas. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Yogyakarta. Salemba medika.

Wahid, Abdul. (2012). Dokumentasi Proses

36