RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. H DENGAN G 3.P0.A.2.

HAMIL……. DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS…………….

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien :Ny.H Nama Suami : Tn.F

Umur :25 tahun Umur :32 tahun
Suku/Bangsa : jawa Suku/Bangsa :jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta
Alamat/Telp. : pasar rebo Alamat/Telp : pasar rebo

Status Perkawinan : menikah

Kawin : 1 kali
DX Medis : ............................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Mual dan muntah sudah lebih dari 10 kali,mengeluh lemas,dan sesak
2. Riwayat Obstetri : P ........0..... A ......2........ Anak hidup:
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
Ke nifas
Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
Kehamila Partus Kela Anak
n min sekarang

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Haid Terakhir : 15 DESEMBER 2020 G3P0A2 Hamil: 6 minggu
Taksiran Partus : 22 NOVEMBER 2021 Periksa ANC:
 BB sekarang :47 kg
BB sebelum hamil:46 kg
TB : 153 cm
Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : normal 28 hari Status Imunisasi : 2 kali
Usia Pertama Kali: 13 tahun Pemberian Imunisasi : imunisasi
Cara Kontrasepsi: - TT
TT1 ( √ )
TT2 ( √)

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun: √
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. TBC √ 10. Hipertensi √
6. Asma √ 11. Tiroid √
12. Lain-lain.................. √

5. Riwayat Psikososial-Kultural (ondisi mental)

( √ ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,
Bila ya :
Berapa kali diberikan :2 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................

8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Lemas dan sesak
Tanda-Tanda Vital:
TD: 100/70 mmHg,HR: 88/m. RR: 21/menit dan s : 36,6 c
Head to Toe:
a. Kepala : tidak ada lesi
b. Muka : tidak tampak pucat
c. Leher : leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
d. Dada : tampak simetris kiri dan kanan
e. Payudara : tampak mulai membesar
f. Aksila : tidak ada benjolan dan hiperpigmentasi
g. Abdomen : abdomen didapatkan abdomen simetris, tidak ada lesi atau bekas
operasi. Pada abdomen, tampak mulai muncul linea nigra dan belum ada strie
gravidarum.
1) LEOPOLD I :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

2) LEOPOLD II
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

3) LEOPOLD III
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
4) LEOPOLD IV
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

h. Muskuloskeletal
Varises
Edema: Tidak ada edema
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kiri: ( √ ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:vulva tampak berih
Haemorroid :-
Varises :-
 Pengeluaran per Vagina: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: discharge pada vaina (+),keputihan bewarna jernih,tidak
berbau dan sedikit
ebiasaan BAK : 10 kali dalam sehari
Kebiasaan BAB : belum hari ini dan pola defekasi berubah sejak
hamil.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Ds : Rasa Mual
- Klien mengatakan makanan/minuman
dengan keluhan mual yang tidak enak
dan muntah sudah
lebih dari 10 kali.
- Klien mengatakan
saat ini nafsu makan
menurun karena klien
sangat sensitif dengan
bau nasi.
- Suami klien
mengatakan klien
hanya bisa makan
dengan lauk goreng-
gorengan saja seperti
bakwan, tahu dan
tempe.
Do :
- TTV dan fisik
didapatkan TD :
100/70 mmHg, HR :
88x/m, RR : 21x/m
dan S : 36,6ºC.
- Nyeri tekanan pada
epigastrium

Ds :
- Klien di bawa oleh - imobilitas
Intoleransi
suaminya
antivitas
dikarenakan
mengeluh lemas dan
sesak.
- Klien mengatakan
tidak bisa beraktifitas
banyak karena sering
pusing, dan napas
 mudah tersengal-
sengal jika berjalan
atau hanya aktifitas
biasa seperti mandi
atau naik tangga.

Ds :
- Klien mengatakan Intoleransi aktivitas Hambatan
tidak bisa beraktifitas mobilitas fisik
banyak karena sering
pusing, dan napas
mudah tersengal-
sengal jika berjalan
atau hanya aktifitas
biasa seperti mandi
atau naik tangga.
-
Do:
- TTV dan fisik
didapatkan TD :
100/70 mmHg, HR :
88x/m, RR : 21x/m
dan S : 36,6ºC.
DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Mual berhubungan dengan makanan/minuman yang tidak enak ditandai dengan

nafsu makan yang menurun karena sangat senitif dengan bau nasi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan tidak bisa
beraktifitas banyak karena sering pusing, dan napas mudah tersengal-sengal jika
berjalan atau hanya aktifitas biasa seperti mandi atau naik tangga.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intolerani anktivitas ditandai dengan

tidak bisa beraktifitas banyak karena sering pusing, dan napas mudah tersengal-
sengal jika berjalan atau hanya aktifitas biasa seperti mandi atau naik tangga.
Nama : ny H. ........................................................... Umur : 25 tahun ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m Keperawatan
Mual behubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan keperawatan selama 1 x 24 jam Manajemen mual (1450)
makanan/minuman diharapkan mual dapat berkurang dan  Lakukan penilaian lengkap terhadap mual, termasuk
yang tidak enak tidak menunjukkan mual dan muntah
Dengan kriteria hasil: frekuensi, durasi, tingkat keparahan dan faktor-faktor
- Mual dan muntah efek yang pencetus dengan menggunakan alat pengkajian
mengganggu seperti: self-care journal, visual analog sales,
Indicator Skala Skala timbangan analog visual, duke des-criptive sales dan
awal akhir phodes index of nausea and voniting (INV) form 2.
asupan 2 5
 Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin
makanan
berkurang membangkitkan mual (misalnya bau yang tidak
Kehilangan 2 5 menyenangkan suara, dan stimulasi visual yang tidak
selera menyenangkan).
makan
Intolerani 2 5  Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual
bau sendiri.
 Monitor asupan makanan terhadap kandungan gizi
- Nafsu makan dan kalori.
indikator Skala Skala  Bantu untuk mencari dan memberikan dukungan
Awal akhir
Hasrat/kei 3 5 emosional.
nginan
untuk Manajemen muntah (1570)
makan  Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang bersifat
Energy 3 5
 untuk
makan
2. intoleransi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
aktivitas
diharapkan klien dapat melakukan
aktivitas sehari-harinya
Dengan kriteria hasil:
personal yang memicu atau meningkatkan mual
(kecemasan, takut, kelelahan dan kurangnya
pengetahuan).
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh.
Manajemen nutrisi (1100)
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih
sehat, jika diperlukan.
 monitor kecendrungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.
 Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi
pasien
 Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau
piramida makanan yang paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi
(misalnya, piramida makanan vegetarian, piramida
panduan makanan, dan piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
Manajemen energi (0180)
 anjurkan aktivitas fisik (misalnya,ambulasi ,
ADL) sesuai dengan kemampuan (energi) pasien
 bantu pasien untuk memantau secara mandiri
 - Toleransi terhadap aktivitas dengan mencatat intake atau asupan kalori dan
energi yang digunakan sesuai kebutuhan
indikator Skala Skala akhir
Awal
Saturai 4 5
oksigen
ketika
beraktivitas
Toleransi 4 5
dalam
menaiki
tangga
Frekuensi 4 5
pernapasan
ketika
beraktivitas

- Status pernapasan
indikator Skala Skala
awal akhir
Dispenea 3 5
saat
aktivitas
ringan
Saturasi 3 5
oksigen
3. hambatan Setelah dilakukan tindakan peningkatan mekanika tubuh (0140)
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 24 jam  kaji komitmen pasien untuk belajar dan
diharapkan hambatan mobilitas fisik
dapat berkurang, menggunakan postur (tubuh) yang benar
Dengan kriteria hasil:  edukasi pasien tentang pentingnya postur (tubuh)
- Status pernafasan yang benar untuk mencegah kelelahan,
indikator Skala Skala ketegangan atau injuri
awal akhir
 bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi
Frekuensi 4 5
nafas latihan postur (tubuh) yang sesuai.
Irama 4 5
pernafasan  monitor ttv
Kepatenan 4 5  monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan status
jalan nafas pernafasan dengan tepat
 monitor hasil pemeriksaan ventilasi
- Toleransi terhadap aktivitas
mekanik,catat peninkatan tekanan inspirasi dan
indikator Skala Skala volume tidal
awal akhir  monitor kecepatan,irama kedalaman dan
Saturasi 3 5
oksigen kesulitan bernafas
ketika
beraktivita
s
Frekuensi 3 5
pernapasa
n ketika
beraktivita
s
Toleransi 3 5
dalam
menaiki
tangga
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawata
n
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD