I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KIA dan KB

a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%)
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%)
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%)
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%)
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%)
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

A UKM ESENSIAL

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet Persen (%)

b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu

Dini (IMD) Persen (%)

c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

Persen (%)

d Persentase Balita Ditimbang (D)

Persen (%)

e Persentase Balita Naik Timbangan (N)

Persen (%)

f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

Persen (%)

g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A

Dosis Tinggi Persen (%)

h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

mendapatkan TTD Persen (%)

i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat

Makanan Tambahan Persen (%)

j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR MAY

A UKM ESENSIAL

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:

1) Penyuluhan PHBS keluarga

Keluarga

2) Penyuluhan PHBS di sekolah

Sekolah

3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum

TTU

4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi Penyuluhan

5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam
gedung Puskesmas Kali/frekuensi penyuluhan kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Gedung/buah
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Kunjungan rumah
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Rumah Tangga ber PHBS

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat

melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Presentase Desa/Kelurahan Siaga
Aktif Strata Purnama dan Mandiri

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Presentase Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama dan Mandiri
Mandiri)
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat
Kali/Frekuensi
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan Jumlah Desa/Kelurahan yang
masyarakat (SMD, MMD) ) dilakukan pendampingan SMD,
MMD selama satu tahun.

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

s)

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

P
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY

A UKM ESENSIAL

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Persen (%)

b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi

syarat) Persen (%)

c Jumlah desa yang melaksanakan STBM

Jumlah desa

d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar

sehat , TFU dan TPM Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

as )

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

P
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular

1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB

Persen (%)

2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB

Persen (%)

3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

Persen (%)
as )

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

PE
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%)
mas )

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular

5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%)

men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular

6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Persen (%)

7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%)

8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%)
men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

PENCAP
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular

9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%)

10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%)

b Penyakit Tidak Menular

4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%)

Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan

5) Persen (%)
pelayanan kesehatan
smas )

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular

11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)

Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%)

12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Persen (%)

13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan

Persen (%)
men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

b Penyakit Tidak Menular

1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%)

3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)

6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Persen (%)

men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar

a) Cakupan HB 0-7 Hari

Persen (%)

b) Cakupan BCG
Persen (%)

c) Cakupan DPT HB H1b1

Persen (%)

d) Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%)

e) Cakupan Polio 4
Persen (%)

e) Cakupan Campak -Rubella (MR)

Persen (%)

g) Cakupan BIAS DT
Persen (%)

h) Cakupan BIAS Td
Persen (%)

i) Cakupan BIAS MR
Persen (%)

j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1

Persen (%)

k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

Persen (%)

l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

Persen (%)

m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

Persen (%)
men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

A UKM ESENSIAL

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

c Surveilans dan Imunisasi
2) Pelayanan Surveilans

a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Persen (%)

b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)

c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%)

men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR MAY

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%)

T; 100% penyehat
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
tradisional

c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) T; 70%, puskesmas

d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

as )

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

PENCAPAIAN

JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja
a pos UKK
Puskesmas

CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA

men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Persen (%)

b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

orang

c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

lansia

d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif

lansia

CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung

1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

Persen (%)

b Luar Gedung

1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

Persen (%)

2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

Persen (%)

3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal
4 kali kunjungan rumah . Persen (%)

4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi
yang mendapat askep keluarga . Persen (%)

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang
mendapat askep keluarga . Persen (%)

6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

Persen (%)

7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

Persen (%)

8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif

Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS

men Puskesmas )

PENCAPAIAN

MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

JAN FEB MAR APR MAY

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan

(kelas 1) Persen (%)

b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan

Kesehatan ( kelas 7) Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

Persen (%)

b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

Persen (%)

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

Persen (%)

d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

s)

PENCAPAIAN

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC