LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MATERNITAS
ABORTUS INKOMPLIT

DISUSUN OLEH :

ILA AFRILIYANA
21220024

Dosen Pembimbing : Agus Suryaman, S.Kep., Ns., M.Kep

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020-2021
 Kasus Abortus Inkomplit

Ny “M” berusia 33 tahun. Klien datang ke RSU masuk ke ruang Ponek pada tanggal
25 April 2019. Klien mengatakan hamil ±16 minggu dan keluar darah diri jalan lahir sejak ±
3 minggu yang lalu. Awalnya sedikit kemudian bertambah banyak sejak ± 1 minggu yang
lalu klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah. Pada saat pengkajian mengalami
perdarahan pervagina sebanyak ±100 cc. CRT <3 detik. HPHT : 13-1-19 (20-09-19). Klien
mengatakan masih perdarahan, Klien menggunakan pembalut yang terdapat darah, klien
tampak lemah. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan Glasgow coma scale (GCS) :
15 (E4V5M6). Klien tampak cemas dan gelisah, wajah tampak meringis, mengeluarkann
banyak keringat dan pusat, skala nyeri 7 (0-10). Klien mengakatakan khawatir dengan
kondisi yang dihadapi, Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes militus,
hipertiroid. Klien memiliki riwayat pembedahan yaitu caesarea pada tahun 2010. Tanda
Vital : TD : 100/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, Suhu : 36,3ºC, BB : 70 kg,
TB : 150 cm. Klien mengeluh lemas, klien mengatakan dapat merubah posisi ditempat tidur,
tetapi belum mampu untuk berjalan karena klien mengalami keletihan. Klien mengalami
kesulitan untuk tidur. Klien semalam hanya tidur 4-5 jam saja. Klien mengatakan kehamilan
yang terencana, ekspresi wajah klien tampak meringis. Riwayat KB : suntik selama 3 tahun.
Klien melaporkan nyeri pada abdomen bagian bawah. Klien tampak tegang, gelisah, suara
bergetar, merasa sedih, dan tidak menerima kehilangan. Klien mengatakan tidak nyaman
pada bagian vagina karena terpasang pembalut yang lembab dan dipenuhi darah. Klien
dibantu oleh keluarga untuk melakukan perawatan diri seperti mandi, berpakaian, dan pergi
ke toilet. Kulit teraba dingin, elastic, dan tidak ada sianosis. Terdapat luka bekas operasi pada
bagian abdomen. Klien memiliki riwayat jatuh dari motor. Klien mengalami perdarahan
pervagia, darah yang keluar ± 100 cc, klien tampak lemah.

Data laboratorium :
Hemoglobin : 11,3 mg/dl
Gula darah sewaktu : 102 mg/dl
HbsAg : Negatif
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. W
Umur : 33 Tahun Umur : 38 Tahun
Suku/Bangsa : Palembang Suku/Bangsa : Palembang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang, Plaju Alamat : Palembang, Plaju
Tanggal MRS : 25 April 2019
Tanggal Pengkajian : 25 April 2019
No. Register : 2244556
Ruangan : Ponek

B. RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan utama
 Saat masuk RS :
Klien mengatakan hamil ±16 minggu dan keluar darah diri jalan lahir sejak
±3 minggu yang lalu. Awalnya sedikit kemudian bertambah banyak. Sejak
±1 minggu yang lalu klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah

 Saat Pengkajian :
Ds :
- Klien mengatakan masih perdarahan
- Klien mengatakan dapat merubah posisi ditempat tidur, tetapi belum
mampu untuk berjalan karena klien mengalami keletihan
Do :
- Perdarahan pervagina sebanyak ±100 cc
- Klien tampak lemah
- Tingkat kesadaran klien composmentis
- Klien tampak tegang dan gelisah, wajah tampak meringis, mengeluarkann
 banyak keringat, suara bergetar
- Skala nyeri 7
- TTV :
TD : 100/80 Mmhg, Nadi : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, Suhu : 36,3ºC

Masalah keperawatan : Nyeri akut

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
 HPHT : 13-1-19
 Taksiran partus : 20-09-19
 ANC
 Frekuensi...............................................kali
 Tempat : RSU
 Keluhan : Trimester I : mual, muntah
Trismester II : pegal-pegal
Trimester III :-
 Imunisasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Imunisasi minggu I : TT
Imunisasi minggu II : -
 Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan : 25 April 2019
 Tempat Persalinan : RSU, ditolong oleh : Dokter
 Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala ( ) Vacum

( ) Forcep ( √ ) Abortus

( ) Operasi Sectio Cesarea

 Perdarahan : Jumlah : ±100 cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan ( √ ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( ) lengkap

( √ ) Tidak lengkap
 Sisa plasenta : ( √ ) Ada ( )
Tidak Ada Ukuran diameter : ........................
Berat : ........................ gram

Kelainan : Tidak ada

 Ketuban

Warna :( √ ) Jernih ( ) Keruh

Bau :( ) Ya ( √ ) Tidak

 Catatan waktu persalinan

Kala I :................Jam,.......................Menit
Kala II :................Jam,.......................Menit
Kala III :................Jam,.......................Menit
Kala IV :................Jam,.......................Menit

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum : GCS : 15 (E4V5M6)
b. Kesadaaran : Compos Mentis
c. Riwayat Keluarga Berencana : ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) : Suntik selama 3 tahun
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)

 Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang kerumah

 Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya menerima anggota tubuhnya

 Identitas diri : Klien adalah seorang perempuan, sudah menikah, ia
mempunyai seorang anak laki-laki
• Harga diri : Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi,
tampak tegang dan gelisah
 Peran diri : Klien adalah seorang istri dan seorang ibu di dalam
keluarga kecilnya dan seorang ibu rumah tangga.

Keterangan (Jelaskan) :
  Fase taking in : klien khawatir dengan kondisi yang dihadapi

 Fase taking on : klien tampak tegang, gelisah, suara bergetar, merasa sedih

 Letting go : klien tidak menerima kehilangan

Masalah keperawatan : Ansietas

b. Penerimaan bayi oleh :

 Ibu : -
 Suami, keluarga dan lingkungan : -
Masalah keperawatan : -

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting go) :

- Klien memiliki riwayat pembedahan yaitu caesarea pada tahun 2010
- Klien merawat anak nya bersama suaminya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Koping terhadap masalah : Klien menangani masalahnya dengan pergi ke

Rumah Sakit dan ditemani suaminya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga : keluarga inti

 Hubungan pasien dengan kepala keluarga : Suami istri

 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga : Suami (kepala keluarga)

 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat : tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

  Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia dan sehari-hari

 Kebiasaan membersihkan diri : mandi 2x/sehari dengan menggunakan

sabun mandi

 Kebiasaan makan : 3x/sehari

 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit : klien diet tinggi
protein

 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan : olaharaga, melakukan hobi

yang disukai

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

keperawatan

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari : Klien melaporkan nyeri

pada abdomen bagian bawah sehingga menyebabkan kesulitan untuk tidur dan
belum mampu untuk berjalan karena klien mengalami keletihan.

h. Faktor ekonomi

 Sumber biaya pengobatan : Dibiayai suami

i. Faktor pendidikan

 Tingkat pendidikan keluarga : SMA

 Jenis pendidikan : SMA

f. Aspek Psikospiritual

Komponen mental, emosional dan spiritual :

 Konsep diri : klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah

 Kepuasan sexualitas : klien mengatakan masih suka melakukan hubungan

seksual dengan suaminya

 Praktek keagamaan : klien dan keluarga rajin beribadah dan berdoa

 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi

 Frekuensi makan : 3x/hari

 Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan: -

 Jenis makanan rumah : nasi dan lauk pauk

 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : klien diet tinggi
protein

 Pola Eliminasi : BAK : 3-4x/hari, BAB : 2x/minggu

Pola Personal Hygiene : klien dibantu oleh keluarga untuk melakukan

perawatan diri seperti mandi, berpakaian, dan pergi ke toilet

Pola Istirahat dan Tidur : 4-5 jam

Pola aktifitas dan latihan : klien mengatakan dapat merubah posisi

ditempat tidur, tetapi belum mampu untuk berjalan karena klien
mengalami keletihan.

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Denyut Nadi : 82x/mnt
 Pernafasan : 22x/mnt

 Suhu : 36,3oC

 BB Hamil : 73 Kg
 BB sekarang : 70 Kg
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

a.Wajah

Oedema :( ) Ada ( √ ) Tidak ada

Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( √ ) Anemis

Sklera :( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

b.Leher

Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

c. Dada
 Payudara

Kesan umum :-

Bentuk payudara : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris

Puting susu : ( √ ) Menonjol ( ) Tidak menonjol

Hiperpigmentasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak

Colostrum : ( √ ) Keluar ( ) Tidak keluar

Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang

Kelainan : ( - ) Payudara bengkak

( - ) Puting susu lecet

( - ) Peradangan payudara (mastitis)

( - ) lain-lain

Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d.Abdomen
Bekas luka : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada

( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus

Gavidarum striae :( ) Ada ( ) Tidak Ada

Palpasi Uterus

Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba

Kontraksi Uterus :( √ ) Baik ( ) Jelek

Konsistensi uterus :( √ ) Keras ( ) Lembut

Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................

Auskultasi abdomen

Bising usus : Normal

Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Genatalia

Vulva dan vagina

Varises :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Luka :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Kemerahan :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak

Kebersihan :( √ ) Cukup ( ) Kurang

Perineum

Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

 Keadaan luka operasi :( √ ) Kering ( ) Basah

( ) Ada pus ( √ ) Tidak ada pus

Lain-Lain : Tidak ada

REEDA sign :-
Keadaan : Normal
Kebersihan : Normal

Lochea
Jenis Lochea : loc he a rubra
Warna : gumplan merah
Jumlah : ± 100 cc

Sifat Pengeluaran :( √ ) Menetes ( ) Merembes

Bau :( √ ) Amis ( ) Busuk

Data Tambahan : Klien mengatakan tidak nyaman pada bagian vagina karena
terpasang pembalut yang lembab dan dipenuhi darah, klien
mengalami perdarahan pervagia, darah yang keluar ± 100 cc,
klien tampak lemah
Masalah keperawatan : Resiko Infeksi

f. Eliminasi

Berapa jam setelah psot partum

BAB : Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : lembek

Warna : kuning kecoklatan

Keluhan : tidak ada

Hemoroid :( ) Ya ( √ ) Tidak

BAK : Frekuensi : 3-4x/hari

Warna : kuning
 Keluhan :: tidak ada
Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Ekstermitas

Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Oedema Kaki :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Varises Tungkai :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Tromboplebitis :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan : Hemoglobin : 11,3 mg/dl
Gula darah sewaktu : 102 mg/dl
HbsAg : Negatif

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

Ds : Faktor stres Nyeri Akut

- Klien mengatakan masih
perdarahan Perdarahan nekrosis
- Klien mengatakan dapat
merubah posisi ditempat Hasil konsepsi terlepas dari uterus
tidur, tetapi belum mampu
untuk berjalan karena klien Uterus berkontraksi
mengalami keletihan
- Klien mengatakan hamil Hasil konsepsi tidak keluar sempurna
±16 minggu dan keluar
darah diri jalan lahir sejak ± Nyeri akut
3 minggu yang lalu.
Awalnya sedikit kemudian
bertambah banyak sejak ± 1
minggu yang lalu klien
merasakan nyeri pada perut
bagian bawah.

Do :
- Perdarahan pervagina
sebanyak ±100 cc
- Klien tampak lemah
- Tingkat kesadaran klien
composmentis
- Klien tampak tegang dan
gelisah, wajah tampak
meringis, mengeluarkann
banyak keringat, suara
bergetar
- Skala nyeri 7
- TTV :
TD : 100/80 Mmhg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3ºC

Ds : Perdarahan nekrosis Ansietas

- Klien mengakatakan
khawatir dengan kondisi Hasil konsepsi terlepas dari uterus
yang dihadapi
- Klien mengatakan masih Uterus berkontraksi
perdarahan, Klien
menggunakan pembalut Hasil konsepsi tidak keluar sempurna
yang terdapat darah
- Klien mengatakan dapat Tindakan kurtase
merubah posisi ditempat
tidur, tetapi belum mampu Ansietas
untuk berjalan karena klien
mengalami keletihan
- Klien mengalami
kesulitan untuk tidur

Do :
- Klien tampak cemas dan
gelisah, wajah tampak
meringis, mengeluarkan
banyak keringat.

Ds : Perdarahan nekrosis Resiko Infeksi

- Klien mengatakan tidak
nyaman pada bagian vagina Hasil konsepsi terlepas dari uterus
karena terpasang pembalut
yang lembab dipenuhi Uterus berkontraksi
darah.
Hasil konsepsi tidak keluar sempurna
Do :
- Klien dibantu oleh Tindakan kurtase
keluarga untuk
melakukan perawatan Perdarahan
diri seperti mandi,
berpakaian, dan pergi Resiko Infeksi
ke toilet
- Klien mengalami
perdarahan pervagia,
darah yang keluar ± 100
cc, klien tampak lemah.

MASALAH KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Resiko infeksi

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cidera biologis (kerusakan jaringan intra uteri) d.d ekspresi
wajah nyeri (meringis)

2. Ansietas b.d ancaman pada status terkini d.d mengekspresikan kekhawatiran

(cemas, gelisah, tegang)

3. Resiko infeksi d.d perdarahan, keadan vulva lembab

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Perencanaan

Keperawatan NOC (Tujuan) NIC (Intervensi) Rasionalisasi

1. Nyeri akut b.d Label : Kontrol Nyeri Label : Manajemen Nyeri 1. Mengetahui keadaan umum klien
agens cidera 2. Mengetahui tingkat nyeri yang
biologis Setelah dilakukan asuhan Aktivitas-aktivitas : dialami klien
(kerusakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Observasi TTV 3. Mengurangi nyeri pada klien
jaringan intra diharapkan nyeri berkurang, dengan 2. Observasi skala nyeri, lokasi, dan 4. Untuk menghilangkan nyeri
uteri) kriteria hasil : frekuensi
Indikator A T 3. Ajarkan klien teknik relaksasi dan
Mengenali kapan 2 4 distraksi
nyeri terjadi 4. Kolaborasikan dengan dokter untuk
Menggambarkan 2 4
pemberian analgetik
faktor penyebab
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol

Skala Indikator :
1. Tidak pernah
 2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Konsisten
2. Ansietas b.d Label : Tingkat Kecemasan Label : Pengurangan kecemasan 1. Untuk mengetahui keadaan umum
ancaman pada klien
status terkini Setelah dilakukan asuhan Aktivitas-aktivitas : 2. Untuk mengetahui sejauh mana
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Observasi TTV tingkat ansietas klien
diharapkan cemas berkurang, dengan 2. Kaji tingkat ansietas klien 3. Meningkatkan rasa kontrol
kriteria hasil : 3. Dengarkan masalah klien terhadap situasi
Indikator A T 4. Jelaskan prosedur kuretase 4. Pengetahuan dapat membantu
Perasaan gelisah 3 5 5. Evaluasi/validasi tentang informasi menurunkan tingkat ansietas
Wajah tegang 3 5
Rasa cemas 3 5 yang diberikan 5. Mengetahui sejauh mana
Berkeringat 3 5 informasi dapat diterima

Skala Indikator :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada

3. Resiko infeksiLabel : Keparahan Infeksi Label : Perlindungan Infeksi 1. Peningkatan tekanan darah, nadi,
 d.d perdarahan, Setelah dilakukan asuhan respirasi, suhu, untuk dapat
keadan vulva keperawatan selama 3x24 jam, Aktivitas-aktivitas : mengetahui adanya infeksi
lembab diharapkan resiko infeksi dapat 1. Monitor TTV 2. Mengetahui adanya pengeluaran
teratasi, dengan kriteria hasil : 2. Kaji kondisi pengeluaran darah, darah, warna, dan bau
Indikator A T warna, dan bau 3. Untuk mencegah terjadinya
Kemerahan 3 5 3. Anjurkan klien melakukan personal infeksi
Nyeri 3 5
Ketidakstabilan suhu 3 5 hygine : ganti balutan 4. Untuk membantu proses
Hilang nafsu makan 3 5 4. Berikan penyuluhan pendidikan penyembuhan
kesehatan tentang perawatan post 5. Membantu mencegah infeksi
Skala Indikator :
kuret dirumah
1. Berat
5. Anjurkan klien makan makanan
2. Cukup Berat
berprotein
3. Sedang
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
4. Ringan
pemberian obat sesuai indikasi
5. Tidak Ada
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi
Diagnosis Keperawatan
/ Waktu / Waktu

Nyeri akut b.d agens 26 April 1. Mengobservasi TTV 27 April S :Klien mengatakan nyerinya ketika dilakukan
cidera biologis (kerusakan 2019/ 2. Mengobservasi skali nyeri, lokasi, dan 2019/ palpasi di daerah perut bagian bawah
jaringan intra uteri) 09.00 frekuensi 14.00
 WIB 3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan WIB O : Klien tampak meringis, skla nyeri 7
distraksi
4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk A : Klien masih merasa nyeri
pemberian analgetik
P : Masalah belum teratasi, intervensi
dilanjutkan
Ansietas b.d ancaman 26 April 1. Mengobservasi TTV 27 April S : Klien mengatakan khawatir dengan kondisi
pada status terkini 2019/ 2. Mengkaji tingkat ansietas klien 2019/ yang dihadapi
09.00 3. Mendengarkan masalah klien 14.00
WIB 4. Menjelaskan prosedur kuretase WIB O : Klien tampak cemas dan gelisah, wajah
5. Mengevaluasi/memvalidasi tentang informasi tampak meringis, mengeluarkan banyak
yang diberikan keringat

A : Klien masih merasa cemas

P : Masalah belum teratasi, intervensi
dilanjutkan

Resiko infeksi d.d 26 April 1. Memantau TTV 27 April S : Klien mengatakan nyaman pada bagian
perdarahan, keadan vulva 2019/ 2. Mengkaji kondisi pengeluaran darah, warna, 2019/ vagina karena terpasang pembalut yang
lembab 09.00 dan bau 14.00 lembab dipenuhi darah
WIB 3. Menganjurkan klien melakukan personal WIB
hygine : ganti balutan O : Pembalut penuh, warna merah segar, auh
4. Memberikan penyuluhan pendidikan kesehatan khas darah
tentang perawatan post kuret di rumah
A:

P : Masalah belum teratasi, intervensi

dilanjutkan.