SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Kewarganegaraan :
NIK :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan bahwa benar saya memiliki :

Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Tujuan :

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan saya dikemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut dengan Peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.

Pematangsiantar, 22 April 2021

Saksi-saksi Yang Membuat Pernyataan

(………………….) (…………………..) ………………………………

Didaftarkan di Kelurahan Suka Makmur

Tanggal :
Nomor :

Raymond F. S. Sianipar, SE
NIP. 19810406 200701 1001