INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan

TANDA (V)
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
/ PARAF

Diagnosis

Rencana Perawatan

Tujuan

Tata Cara

Risiko & Komplikasi

Prognosis

Estimasi Biaya

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal diatas
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan paham
atas informasi yang diberikan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN /PENOLAKAN PEMERIKSAAN-PENGOBATAN

 INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Jenis Kelamin: L / P
Usia :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan,

SETUJU / MENOLAK *
Untuk Dilakukan tindakan medis :
Terhadap :
Nama Lengkap : Jenis Kelamin: L / P
Usia :
Alamat :
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penerangan, penjelasan dan mengerti sepenuhnya
mengenai tindakan medis/pemeriksaan dan/atau pemberian obat/bahan medis yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tindakan medis/pemeriksaan, dan telah mengerti sepenuhnya mengenai tujuan, risiko,
manfaat, alternatif, dan kemungkinan hasil akhir dari tindakan medis/pemeriksaan dan/atau pemberian
obat/bahan medis tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung,
Pasien Wali / Keluarga Pasien

( ) ( )

Dokter Saksi / Perawat

( ) ( )