Contoh PMR
Contoh PMR
JL. Telp.
APOTEKER : , SIA : , SP/ SK :
Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir /usia :
Alamat :
Telp. :
Golongan darah :
Berat badan :
Tinggi badan :
Riwayat Alergi
Makanan :
Obat :
Lainnya :
Riwayat Penyakit
o Asma :
o Diabetes :
o Jantung :
o Hipertensi :
o Lainnya :
Riwayat Efek Samping Obat
Nama Obat Efek Samping